La frattura dell’epicondilo mediale del gomito può presentarsi come una piccola avulsione oppure come una lesione molto più instabile, spesso associata a lussazione. La quantità di spostamento è importante, ma non descrive da sola il problema.
Età, arto dominante, attività sportiva, stabilità del gomito, integrità del nervo ulnare e presenza di un frammento incarcerato possono modificare l’indicazione. Le linee guida del Royal Children’s Hospital, per esempio, considerano proprio questi elementi quando lo spostamento radiografico è intermedio. [1,2]
Perché l’epicondilo mediale non è solo “un frammentino”
L’epicondilo mediale è la sporgenza ossea sul versante interno del gomito. Nel bambino e nell’adolescente corrisponde a un’apofisi, cioè a una zona ancora in fase di maturazione scheletrica.
È un punto di ancoraggio importante per il complesso flesso-pronatore dell’avambraccio e per il compartimento legamentoso mediale del gomito. In termini pratici, questa regione partecipa alla stabilità del lato interno del gomito, soprattutto quando l’articolazione viene sottoposta a stress in valgo.
Molte fratture guariscono bene con trattamento conservativo. Lussazione associata, instabilità, sintomi neurologici o richieste sportive elevate richiedono invece una valutazione più attenta.
Il primo punto da chiarire: il gomito si è lussato?
La lussazione del gomito cambia il peso clinico della frattura.
Quando il gomito si lussa, l’epicondilo mediale può staccarsi per trazione e, dopo la riduzione, può rimanere incarcerato dentro l’articolazione. È una situazione da riconoscere subito: il gomito può sembrare “tornato a posto”, ma il frammento può essere ancora interposto tra le superfici articolari.
Per questo, dopo la riduzione di una lussazione di gomito, le radiografie di controllo non servono solo a confermare che l’articolazione sia ridotta. Servono anche a verificare che l’epicondilo mediale non sia rimasto intrappolato dentro il gomito. Le linee guida RCH indicano chiaramente che, in caso di dubbio di incarceramento intra-articolare, è necessaria una riduzione aperta urgente con sintesi interna [2].
Se il frammento resta incarcerato nell’articolazione dopo la riduzione della lussazione, l’indicazione chirurgica è forte perché esiste un ostacolo meccanico.
Il nervo ulnare va sempre valutato
Il nervo ulnare decorre posteriormente all’epicondilo mediale. È il nervo responsabile della classica “scossa” quando si urta il gomito.
Dopo una frattura dell’epicondilo mediale si devono quindi ricercare formicolio al quarto e quinto dito, alterazioni della sensibilità, dolore elettrico, riduzione della forza o difficoltà nei movimenti fini della mano.
La sofferenza del nervo ulnare non è un dettaglio accessorio: rientra tra le indicazioni relative alla riduzione aperta e sintesi, soprattutto se il quadro neurologico è chiaro o progressivo [2].
I millimetri contano, ma non decidono da soli
La misura dello spostamento resta importante. Una frattura composta, una frattura di 7 mm e una frattura di 18 mm non sono la stessa cosa.
Il problema è che la misurazione non è sempre affidabile. Le radiografie standard possono sottostimare lo spostamento reale dell’epicondilo mediale, soprattutto quando il frammento si sposta in direzione anteriore o antero-inferiore. Souder e colleghi hanno mostrato che le proiezioni standard possono sottostimare lo spostamento e che una proiezione assiale del gomito distale può stimarlo in modo più accurato e riproducibile [3].
Quando la decisione dipende da pochi millimetri, la qualità della misura conta. Anche una misura accurata va comunque interpretata nel contesto: lo stesso spostamento può avere significato diverso in un bambino piccolo e non sportivo rispetto a un adolescente che pratica ginnastica o sport di lancio con l’arto dominante.
Cosa cambiano i trial randomizzati recenti
Negli ultimi due anni sono arrivati finalmente dati di livello molto più alto rispetto alle vecchie serie retrospettive.
Nel trial finlandese pubblicato su JAMA Network Open nel 2025, 72 bambini tra 7 e 16 anni con fratture scomposte oltre 2 mm, ma senza incarceramento articolare o deficit del nervo ulnare, sono stati randomizzati a sintesi oppure gesso senza riduzione. A 12 mesi il risultato funzionale era sostanzialmente sovrapponibile: il trattamento conservativo è risultato non inferiore alla chirurgia secondo il QuickDASH. Anche il ritorno allo sport è avvenuto con tempi simili. C’è però un dato che, da ortopedico, non considero secondario: la mancata consolidazione radiografica era presente in 24 bambini su 35 trattati in gesso, contro 1 su 37 operati. A un anno questo non si traduceva in peggiori outcome clinici, ma non sappiamo ancora quanto conti in alcuni pazienti molto attivi, sottoposti nel tempo a ripetuti stress in valgo [6].
Il trial SCIENCE, pubblicato su The Lancet nel 2026, è ancora più grande: 335 bambini randomizzati in 59 ospedali tra Regno Unito, Australia e Nuova Zelanda. Anche qui la sintesi non ha dimostrato un vantaggio funzionale clinicamente importante a 12 mesi rispetto al trattamento non chirurgico. Il gruppo operato ha inoltre avuto più ulteriori procedure, in parte per complicanze e in parte per rimozione dei mezzi di sintesi [7].
Questi trial rendono difficile sostenere che la sola scomposizione radiografica dimostri un beneficio della chirurgia in tutti i bambini.
Personalmente, però, non li leggo come una ragione per spostare automaticamente tutte le fratture scomposte verso il trattamento conservativo. I trial ci dicono che, nella popolazione media arruolabile e a un anno, operare sistematicamente non migliora la funzione. Dicono molto meno su sottogruppi più selezionati: adolescente vicino alla maturità, arto dominante, sport con importante richiesta in valgo, instabilità clinica, lussazione complessa o frammento molto scomposto nel quale voglio ottenere consolidazione anatomica e una stabilità mediale affidabile nel lungo periodo.
In questi casi continuo ad avere una soglia chirurgica relativamente bassa. È una posizione più interventista rispetto alla conclusione generale dei trial, ma va dichiarata per quello che è: una scelta clinica basata sul profilo del singolo paziente, non la dimostrazione che la chirurgia sia superiore in tutti.
Quando il trattamento in gesso può essere ragionevole
Il trattamento conservativo è una scelta ragionevole quando il gomito è stabile, non ci sono segni di incarceramento intra-articolare, non ci sono sintomi del nervo ulnare e il profilo funzionale del bambino non richiede una stabilità mediale particolarmente elevata. Dopo i trial recenti, anche una scomposizione radiografica non modesta può rientrare nella discussione conservativa, purché il caso sia adatto e il follow-up sia affidabile [6,7].
In questi casi l’immobilizzazione può dare buoni risultati. Non va inseguita la “radiografia perfetta” se non cambia l’esito funzionale atteso.
Va però chiarito un punto: la non consolidazione radiografica dell’epicondilo mediale può essere osservata dopo trattamento conservativo e non sempre è sintomatica. Questo non significa ignorarla, ma interpretarla nel contesto clinico: dolore, instabilità, limitazione funzionale e ritorno allo sport contano più della sola immagine.
Quando invece la chirurgia va considerata seriamente
Ci sono situazioni in cui la chirurgia entra in modo molto più deciso nella discussione.
La prima è l’incarceramento del frammento all’interno dell’articolazione dopo lussazione: in questo caso l’indicazione è forte.
La seconda è la sofferenza del nervo ulnare.
La terza è uno spostamento importante, soprattutto oltre 10-15 mm, pur sapendo che la soglia non è universalmente accettata.
La quarta riguarda il profilo funzionale: adolescente, arto dominante, sport di lancio, ginnastica o attività con importanti sollecitazioni in valgo. Le linee guida RCH includono proprio il braccio dominante in atleti di lancio o ginnasti tra le indicazioni relative alla chirurgia [2].
Anche nello sportivo l’indicazione resta individuale.
Il nodo dello sportivo: attenzione agli automatismi
Nel bambino sportivo la decisione è spesso più delicata.
Da un lato, la chirurgia può ripristinare meglio l’anatomia e ridurre il rischio di instabilità mediale nei pazienti selezionati. Dall’altro, non tutte le fratture scomposte in uno sportivo portano automaticamente a un cattivo risultato se trattate in modo conservativo.
I trial randomizzati recenti hanno rafforzato molto la posizione conservativa sul piano degli outcome medi a 12 mesi [6,7]. Allo stesso tempo, il trial finlandese ha mostrato una differenza enorme nella consolidazione radiografica e un segnale, pur non statisticamente definitivo, verso una maggiore lassità al valgus stress test nei pazienti trattati in gesso [6].
Per me è proprio qui che la controversia rimane aperta. Se l’obiettivo è la funzione media a un anno, i dati non dimostrano un vantaggio della sintesi. Se invece il paziente è un adolescente che sottoporrà quel gomito per anni a richieste elevate in valgo, la domanda sulla stabilità e sulla consolidazione anatomica resta legittima. Al momento non abbiamo dati di sottogruppo abbastanza forti per trasformare questa considerazione in una regola universale.
Negli sport con forti sollecitazioni in valgo contano il livello di attività, l’arto dominante, la stabilità e il tipo di frattura; il solo fatto di praticare sport non costituisce un’indicazione chirurgica.
Cosa si valuta davvero
In una frattura dell’epicondilo mediale si parte dalla radiografia, ma non ci si deve fermare al referto.
Si valuta se il trauma è stato isolato o se c’è stata una lussazione del gomito. Si controlla che il frammento sia visibile nella sede attesa e non incarcerato nell’articolazione. Si documenta la funzione del nervo ulnare. Si considerano età, maturità scheletrica, arto dominante, sport praticato e livello di attività.
Si legge poi la radiografia con attenzione: proiezioni standard, qualità delle immagini, reale possibilità di misurare lo spostamento. Nei casi dubbi, soprattutto se la decisione terapeutica dipende da pochi millimetri, può avere senso ricorrere a proiezioni dedicate o a ulteriori approfondimenti.
La stabilità del gomito, quando valutabile, completa il quadro. Non sempre è possibile testarla bene nella fase acuta, per dolore e gonfiore, ma il sospetto clinico va integrato con il meccanismo traumatico e con l’imaging.
Il messaggio pratico
La frattura dell’epicondilo mediale non va né drammatizzata né banalizzata.
Molti bambini possono essere trattati in gesso e recuperare bene. In altri casi, invece, la chirurgia non è un eccesso, ma una scelta ragionata: frammento incarcerato, lussazione complessa, nervo ulnare, spostamento marcato, instabilità o richieste sportive elevate.
Il problema non è avere una soglia in millimetri uguale per tutti.
Il problema è capire quale gomito si ha davanti.
Bibliografia
[1] Kamath AF, Baldwin K, Horneff J, Hosalkar HS. Operative versus non-operative management of pediatric medial epicondyle fractures: a systematic review. Journal of Children’s Orthopaedics. 2009;3(5):345-357. PMID: 19685254. DOI: 10.1007/s11832-009-0192-7.
[2] Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Medial epicondyle fracture of the humerus – Emergency Department. Le linee guida riportano indicazioni pratiche su incarceramento, spostamento, età, dominanza, sport e nervo ulnare.
[3] Souder CD, Farnsworth CL, McNeil NP, Bomar JD, Edmonds EW. The Distal Humerus Axial View: Assessment of Displacement in Medial Epicondyle Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2015;35(5):449-454. PMID: 25171678. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000306.
[4] Knapik DM, Fausett CL, Gilmore A, Liu RW. Outcomes of Nonoperative Pediatric Medial Humeral Epicondyle Fractures With and Without Associated Elbow Dislocation. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2017;37(4):e224-e228. PMID: 27741036. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000890.
[5] Axibal DP, Carry P, Skelton A, Mayer SW. No Difference in Return to Sport and Other Outcomes Between Operative and Nonoperative Treatment of Medial Epicondyle Fractures in Pediatric Upper-Extremity Athletes. Clinical Journal of Sport Medicine. 2020;30(6):e214-e218. PMID: 30277893. DOI: 10.1097/JSM.0000000000000666.
[6] Grahn P, Helenius I, Hämäläinen T, et al. Casting vs Surgical Treatment of Children With Medial Epicondyle Fractures: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open. 2025;8(5):e258479. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.8479. PMID: 40327343.
[7] Perry DC, Achten J, Zimmermann A, et al; SCIENCE Study Collaborators. Surgical fixation versus non-surgical care for children with a displaced medial epicondyle fracture of the elbow (the SCIENCE study): a multicentre, randomised controlled, superiority trial and economic evaluation. Lancet. 2026;407(10528):577-586. doi:10.1016/S0140-6736(25)02098-7. PMID: 41576983.
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