Tra le fratture del gomito in età pediatrica, quella dell’epicondilo mediale ha una caratteristica particolare: può sembrare piccola, quasi marginale, ma non sempre lo è.
Alla radiografia si vede spesso un frammento osseo sul lato interno del gomito. A volte è poco scomposto, a volte decisamente spostato. In alcuni casi il gomito si è anche lussato e poi è stato ridotto. In altri casi il bambino o l’adolescente pratica sport in cui il gomito viene sollecitato molto, come ginnastica, lanci, arrampicata o sport di contatto.
Per questo motivo la domanda “gesso o chirurgia?” non ha una risposta automatica. La letteratura stessa riconosce che non esiste un consenso assoluto sulla soglia di spostamento che impone l’intervento, soprattutto nelle fratture intermedie [1,2]. Le linee guida del Royal Children’s Hospital di Melbourne, per esempio, indicano che tra 5 e 15 mm la decisione dipende anche da età, arto dominante e attività sportiva, non solo dalla misura radiografica.
Perché l’epicondilo mediale non è solo “un frammentino”
L’epicondilo mediale è la sporgenza ossea sul versante interno del gomito. Nel bambino e nell’adolescente corrisponde a un’apofisi, cioè a una zona ancora in fase di maturazione scheletrica.
È un punto di ancoraggio importante per il complesso flesso-pronatore dell’avambraccio e per il compartimento legamentoso mediale del gomito. In termini pratici, questa regione partecipa alla stabilità del lato interno del gomito, soprattutto quando l’articolazione viene sottoposta a stress in valgo.
Questo non significa che tutte le fratture dell’epicondilo mediale debbano essere operate. Sarebbe sbagliato. Molte guariscono bene con trattamento conservativo. Però è altrettanto sbagliato liquidarle sempre come “fratturine”, soprattutto quando sono associate a lussazione, instabilità, sintomi neurologici o richieste sportive elevate.
Il primo punto da chiarire: il gomito si è lussato?
La lussazione del gomito cambia il peso clinico della frattura.
Quando il gomito si lussa, l’epicondilo mediale può staccarsi per trazione e, dopo la riduzione, può rimanere incarcerato dentro l’articolazione. È una situazione da riconoscere subito: il gomito può sembrare “tornato a posto”, ma il frammento può essere ancora interposto tra le superfici articolari.
Per questo, dopo la riduzione di una lussazione di gomito, le radiografie di controllo non servono solo a confermare che l’articolazione sia ridotta. Servono anche a verificare che l’epicondilo mediale non sia rimasto intrappolato dentro il gomito. Le linee guida RCH indicano chiaramente che, in caso di dubbio di incarceramento intra-articolare, è necessaria una riduzione aperta urgente con sintesi interna [2].
Questo è uno dei casi in cui il trattamento conservativo non è una buona scorciatoia. Se il frammento è dentro l’articolazione, il problema è meccanico.
Il nervo ulnare va sempre valutato
Il nervo ulnare decorre posteriormente all’epicondilo mediale. È il nervo responsabile della classica “scossa” quando si urta il gomito.
Dopo una frattura dell’epicondilo mediale si devono quindi ricercare formicolio al quarto e quinto dito, alterazioni della sensibilità, dolore elettrico, riduzione della forza o difficoltà nei movimenti fini della mano.
La sofferenza del nervo ulnare non è un dettaglio accessorio: rientra tra le indicazioni relative alla riduzione aperta e sintesi, soprattutto se il quadro neurologico è chiaro o progressivo [2].
I millimetri contano, ma non decidono da soli
La misura dello spostamento resta importante. Una frattura composta, una frattura di 7 mm e una frattura di 18 mm non sono la stessa cosa.
Il problema è che la misurazione non è sempre affidabile. Le radiografie standard possono sottostimare lo spostamento reale dell’epicondilo mediale, soprattutto quando il frammento si sposta in direzione anteriore o antero-inferiore. Souder e colleghi hanno mostrato che le proiezioni standard possono sottostimare lo spostamento e che una proiezione assiale del gomito distale può stimarlo in modo più accurato e riproducibile [3].
Questo è un punto pratico importante: se la decisione terapeutica viene basata solo sui “millimetri”, bisogna almeno essere certi che quei millimetri siano misurati bene.
Ma anche quando la misura è corretta, non basta. Lo stesso spostamento può avere significato diverso in un bambino piccolo, non sportivo, con arto non dominante, rispetto a un’adolescente ginnasta o a un lanciatore che usa proprio quel gomito come arto dominante.
Quando il trattamento in gesso può essere ragionevole
Il trattamento conservativo è una scelta ragionevole quando la frattura è poco scomposta, il gomito è stabile, non ci sono segni di incarceramento intra-articolare, non ci sono sintomi del nervo ulnare e il profilo funzionale del bambino non richiede una stabilità mediale particolarmente elevata.
In questi casi l’immobilizzazione può dare buoni risultati. Non va inseguita la “radiografia perfetta” se non cambia l’esito funzionale atteso.
Va però chiarito un punto: la non consolidazione radiografica dell’epicondilo mediale può essere osservata dopo trattamento conservativo e non sempre è sintomatica. Questo non significa ignorarla, ma interpretarla nel contesto clinico: dolore, instabilità, limitazione funzionale e ritorno allo sport contano più della sola immagine.
Quando invece la chirurgia va considerata seriamente
Ci sono situazioni in cui la chirurgia entra in modo molto più deciso nella discussione.
La prima è l’incarceramento del frammento all’interno dell’articolazione dopo lussazione: in questo caso l’indicazione è forte.
La seconda è la sofferenza del nervo ulnare.
La terza è uno spostamento importante, soprattutto oltre 10-15 mm, pur sapendo che la soglia non è universalmente accettata.
La quarta riguarda il profilo funzionale: adolescente, arto dominante, sport di lancio, ginnastica o attività con importanti sollecitazioni in valgo. Le linee guida RCH includono proprio il braccio dominante in atleti di lancio o ginnasti tra le indicazioni relative alla chirurgia [2].
Questo non significa operare tutti gli sportivi. Significa evitare una decisione troppo semplice.
Il nodo dello sportivo: attenzione agli automatismi
Nel bambino sportivo la decisione è spesso più delicata.
Da un lato, la chirurgia può ripristinare meglio l’anatomia e ridurre il rischio di instabilità mediale nei pazienti selezionati. Dall’altro, non tutte le fratture scomposte in uno sportivo portano automaticamente a un cattivo risultato se trattate in modo conservativo.
Alcuni studi retrospettivi hanno riportato buoni outcome anche nei pazienti trattati senza chirurgia, inclusi casi con lussazione associata, mentre altri lavori sottolineano la maggiore probabilità di consolidazione radiografica dopo sintesi [1,4,5]. Il punto è che molte casistiche sono retrospettive, con criteri di indicazione diversi e popolazioni non sempre confrontabili. Per questo la controversia resta aperta.
La domanda corretta non è: “fa sport, quindi si opera?”.
La domanda corretta è: “quel tipo di sport, su quel gomito, con quella frattura e quel grado di stabilità, richiede un ripristino anatomico più preciso?”.
Cosa si valuta davvero
In una frattura dell’epicondilo mediale si parte dalla radiografia, ma non ci si deve fermare al referto.
Si valuta se il trauma è stato isolato o se c’è stata una lussazione del gomito. Si controlla che il frammento sia visibile nella sede attesa e non incarcerato nell’articolazione. Si documenta la funzione del nervo ulnare. Si considerano età, maturità scheletrica, arto dominante, sport praticato e livello di attività.
Si legge poi la radiografia con attenzione: proiezioni standard, qualità delle immagini, reale possibilità di misurare lo spostamento. Nei casi dubbi, soprattutto se la decisione terapeutica dipende da pochi millimetri, può avere senso ricorrere a proiezioni dedicate o a ulteriori approfondimenti.
La stabilità del gomito, quando valutabile, completa il quadro. Non sempre è possibile testarla bene nella fase acuta, per dolore e gonfiore, ma il sospetto clinico va integrato con il meccanismo traumatico e con l’imaging.
Il messaggio pratico
La frattura dell’epicondilo mediale non va né drammatizzata né banalizzata.
Molti bambini possono essere trattati in gesso e recuperare bene. In altri casi, invece, la chirurgia non è un eccesso, ma una scelta ragionata: frammento incarcerato, lussazione complessa, nervo ulnare, spostamento marcato, instabilità o richieste sportive elevate.
Il problema non è avere una soglia in millimetri uguale per tutti.
Il problema è capire quale gomito si ha davanti.
Bibliografia
[1] Kamath AF, Baldwin K, Horneff J, Hosalkar HS. Operative versus non-operative management of pediatric medial epicondyle fractures: a systematic review. Journal of Children’s Orthopaedics. 2009;3(5):345-357. PMID: 19685254. DOI: 10.1007/s11832-009-0192-7.
[2] Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines: Medial epicondyle fracture of the humerus – Emergency Department. Le linee guida riportano indicazioni pratiche su incarceramento, spostamento, età, dominanza, sport e nervo ulnare.
[3] Souder CD, Farnsworth CL, McNeil NP, Bomar JD, Edmonds EW. The Distal Humerus Axial View: Assessment of Displacement in Medial Epicondyle Fractures. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2015;35(5):449-454. PMID: 25171678. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000306.
[4] Knapik DM, Fausett CL, Gilmore A, Liu RW. Outcomes of Nonoperative Pediatric Medial Humeral Epicondyle Fractures With and Without Associated Elbow Dislocation. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2017;37(4):e224-e228. PMID: 27741036. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000890.
[5] Axibal DP, Carry P, Skelton A, Mayer SW. No Difference in Return to Sport and Other Outcomes Between Operative and Nonoperative Treatment of Medial Epicondyle Fractures in Pediatric Upper-Extremity Athletes. Clinical Journal of Sport Medicine. 2020;30(6):e214-e218. PMID: 30277893. DOI: 10.1097/JSM.0000000000000666.
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