Ricostruzione LCA in età evolutiva (all-epiphyseal / all-inside)
Protocollo per il paziente con cartilagini di accrescimento aperte operato con tecniche fisi-risparmianti: progressioni più prudenti, sorveglianza della crescita e ritorno allo sport più tardivo.
Ritorno allo sport: tipicamente 10-12 mesi, con sorveglianza della crescita a 6-12-24 mesi
Questo protocollo fa parte del percorso post-operatorio e va adattato alle indicazioni del chirurgo e alla risposta clinica individuale.
Questi protocolli costituiscono modelli generali a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
In sintesi
- Carico
- Spesso più cauto dell’adulto: carico parziale con stampelle nelle prime 2-4 settimane secondo la fissazione utilizzata.
- Tutore
- Frequentemente prescritto, con ROM limitato 0-90° nelle prime settimane.
- ROM
- Estensione completa precoce; flessione progressiva senza forzature per non stressare la fissazione epifisaria.
- Stress da evitare
- Forze in varo/valgo e rotazionali sul ginocchio nei primi 3 mesi.
- Corsa
- In genere dal 4° mese, solo con criteri di forza e controllo soddisfatti.
- Sorveglianza crescita
- Controlli clinici (e radiografici quando indicato) per dismetria o deviazione assiale: indicativamente a 6, 12 e 24 mesi, con durata e frequenza modulate su crescita residua e tecnica utilizzata.
- Giorno 1Estensione completa, quadricipite attivo
- 2-4 settimaneFlessione 90°, carico progressivo secondo indicazione
- 6-8 settimaneROM completo, cammino normale
- 4 mesiCorsa lineare con criteri di forza soddisfatti
- 9-12 mesiRitorno allo sport dopo batteria di test
- 12-24 mesiFollow-up della crescita (assi e lunghezza degli arti)
Il ragazzo o l’adolescente spesso non ha completato la crescita scheletrica: le sue ossa sono ancora composte in parte da cartilagine di accrescimento (fisi), che può essere danneggiata dalle procedure chirurgiche necessarie alla ricostruzione del crociato.
Passo per passo
Ogni tappa contiene obiettivi, cosa fare e gli esercizi di quel preciso momento: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
Prima dell’intervento — Preparazione preoperatoria (prehabilitation)
Orientativamente 2-6 settimane prima dell’intervento, quando il ginocchio lo consente: durata e necessità dipendono dal quadro clinico, non esiste un minimo obbligatorio.
Quando serve
- •Quando il quadro clinico e il timing chirurgico lo consentono, la fase preoperatoria è parte integrante del percorso, non una nota accessoria.
- •È particolarmente utile con ginocchio ancora gonfio, rigido, con deficit di estensione o con quadricipite inibito dopo il trauma.
- •Si svolge con il fisioterapista, con un programma domiciliare quotidiano concordato.
- •Nel paziente in crescita la preparazione include anche l’educazione della famiglia sul percorso post-operatorio e sul follow-up della crescita.
Obiettivi prima dell’intervento
- •Estensione completa o simmetrica rispetto al ginocchio non operato.
- •Flessione pressoché completa.
- •Versamento minimo (ginocchio "asciutto").
- •Cammino senza zoppia significativa, possibilmente senza stampelle.
- •Buon controllo e attivazione volontaria del quadricipite, senza extension lag.
- •Recupero di forza compatibile con il quadro clinico dell’arto infortunato.
- •Educazione su tutore, stampelle, carico consentito e prime fasi post-operatorie.
Attività
- •Controllo del versamento e del dolore (ghiaccio, elevazione, gestione del carico).
- •Educazione pratica su tutore, stampelle, carico consentito e obiettivi delle prime settimane.
- •Programma domiciliare quotidiano, integrato alle sedute con il fisioterapista.
Esercizi preoperatori
Contrazione isometrica del quadricipite (quad set)
- •Sdraiato, ginocchio disteso in posizione neutra sul piano; se serve un feedback propriocettivo puoi mettere un piccolo asciugamano arrotolato sotto il ginocchio.
- •Contrai il quadricipite spingendo la parte posteriore del ginocchio verso il piano, mantieni e rilascia lentamente.
- •Cerca una contrazione visibile e globale del quadricipite, senza trattenere il respiro.
Dosaggio: Indicativo: 10 contrazioni da 5 secondi, 2-3 volte al giorno. Da adattare con il fisioterapista.
Straight leg raise (solo se non c’è extension lag)
- •Prima contrai il quadricipite e blocca il ginocchio in estensione completa.
- •Solleva l’arto teso di circa 30 cm mantenendo il ginocchio dritto, poi appoggialo lentamente.
- •Se il ginocchio cede in flessione durante il sollevamento (extension lag), sospendi e lavora prima sul quad set.
Dosaggio: Indicativo: 2-3 serie da 8-10 ripetizioni. Da adattare con il fisioterapista.
Recupero dell’estensione con tallone sollevato
- •Sdraiato, appoggia solo il tallone su un rialzo basso lasciando il ginocchio libero nel vuoto.
- •Lascia che il ginocchio scenda per gravità, rilassando la coscia; puoi aggiungere una contrazione leggera del quadricipite.
- •Non forzare e non applicare spinte brusche sul ginocchio: l’estensione si recupera con tempo e rilassamento.
Dosaggio: Indicativo: 3-5 minuti, più volte al giorno se ben tollerato.
Heel slides / flessione attiva-assistita
- •Sdraiato, fai scivolare il tallone verso il gluteo mantenendo il piede a contatto con il piano.
- •Puoi aiutarti con le mani o con un asciugamano attorno alla gamba, restando nel range non doloroso.
- •Torna lentamente alla posizione di partenza recuperando l’estensione completa.
Dosaggio: Indicativo: 10-15 ripetizioni, 2-3 volte al giorno.
Mini squat o sit-to-stand nel range tollerato
- •In piedi, piega le ginocchia solo nel range non doloroso (in genere entro 45-60°), mantenendo il ginocchio allineato al piede.
- •In alternativa alzati e siediti da una sedia con altezza confortevole, distribuendo il peso su entrambe le gambe.
- •Evita il cedimento in valgo del ginocchio e la torsione del busto.
Dosaggio: Indicativo: 2-3 serie da 8-12 ripetizioni, a giorni alterni o secondo indicazione.
Ponte
- •Supino, ginocchia piegate e piedi appoggiati alla larghezza delle anche.
- •Solleva il bacino contraendo i glutei, senza inarcare la schiena, poi scendi lentamente.
Dosaggio: Indicativo: 2-3 serie da 10-12 ripetizioni.
Equilibrio monopodalico (solo se sicuro)
- •In piedi vicino a un appoggio, carica su una gamba mantenendo ginocchio leggermente flesso e bacino livellato.
- •Interrompi se compaiono dolore, sensazione di cedimento o instabilità.
Dosaggio: Indicativo: 3-5 tenute da 20-30 secondi per lato.
Cyclette
- •Da introdurre quando il ROM e il dolore lo consentono: regola la sella alta se la flessione è ancora limitata.
- •Pedalata continua a bassa resistenza, senza dolore e senza aumento del versamento nelle ore successive.
Dosaggio: Indicativo: 10-20 minuti, secondo tolleranza.
Addestramento a stampelle e carico
- •Prova le stampelle prima dell’intervento, con l’altezza regolata e il carico indicato dal chirurgo.
- •Esercitati su piano, scale e ingresso di casa, con qualcuno che ti assiste.
- •Impara anche a sederti, alzarti e spostarti in bagno rispettando le restrizioni di carico previste.
Dosaggio: Almeno una sessione di addestramento prima del ricovero; ripetere finché il gesto è sicuro.
Criteri di prontezza all’intervento
- ☐Estensione completa o simmetrica e flessione pressoché completa.
- ☐Ginocchio asciutto o con versamento minimo stabile.
- ☐Cammino fluido, senza zoppia di scarico.
- ☐Contrazione del quadricipite efficace, senza extension lag allo straight leg raise.
- ☐Il ragazzo e la famiglia sanno usare stampelle e tutore e conoscono le prime settimane post-operatorie.
Quando non ritardare l’intervento
- •Ginocchio bloccato o lesione meniscale a manico di secchio: la chirurgia non va rinviata per completare settimane di prehabilitation.
- •Lesioni associate che richiedono un trattamento tempestivo (lesioni condrali o osteocondrali riparabili, lesioni multilegamentose, fratture).
- •Episodi ripetuti di cedimento: non sono un automatismo chirurgico, ma possono rendere opportuno anticipare la decisione operatoria, soprattutto se limitano la vita quotidiana o espongono a nuove lesioni meniscali o condrali.
Cosa preparare a casa e a scuola
- •Organizza gli spostamenti a casa: percorsi liberi, tappeti rimossi, oggetti utili ad altezza di mano.
- •Prepara ghiaccio, cuscino per il rialzo del tallone, abbigliamento comodo e le stampelle già regolate.
- •Avvisa la scuola o la società sportiva: prevedi assenza, esonero temporaneo e modalità di rientro graduale.
- •Concorda in anticipo con il fisioterapista la prima seduta post-operatoria.
La preparazione preoperatoria può migliorare forza e funzione prima dell’intervento e facilitare il recupero iniziale dopo la ricostruzione. Non è una garanzia di risultato finale: il percorso post-operatorio resta determinante. Dosaggi e durata sono indicativi e vanno adattati dal fisioterapista.
Fase 1 — Protezione e attivazione
Tempistica orientativa: Settimane 0-6
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Estensione completa e controllo dell’edema
- •Attivazione del quadricipite senza extension lag
- •Cammino corretto con gli ausili prescritti
Cosa si fa
- •Isometrie del quadricipite, straight leg raise, mobilizzazioni rotulee
- •Flessione attiva-assistita progressiva entro il range concesso dal tutore
- •Crioterapia, compressione, elevazione; educazione del bambino e dei genitori
- •Lavoro su anca, core e caviglia in scarico
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna torsione o stress in varo/valgo del ginocchio
- •Carico secondo prescrizione chirurgica: non anticipare
- •Nessun rientro all’attività motoria scolastica
Gli esercizi di questa fase
1. Contrazione isometrica del quadricipite (quad set)Dal 1° giorno
- •Sdraiati sulla schiena con la gamba distesa e un asciugamano arrotolato sotto la caviglia.
- •Spingi il ginocchio verso il basso contraendo la coscia, come se volessi schiacciare il lettino.
- •Il tallone si solleva leggermente: significa che stai raggiungendo l’estensione completa.
Dosaggio: 10 contrazioni da 5 secondi, 4-6 volte al giorno
2. Sollevamento della gamba tesaDal 1°-2° giorno
- •Sdraiato sulla schiena, contrai prima la coscia fino a bloccare il ginocchio dritto.
- •Solleva la gamba tesa di circa 30 cm, mantieni 3 secondi e scendi lentamente.
- •Se il ginocchio si piega mentre sollevi, il quadricipite non è ancora pronto: torna al quad set.
Dosaggio: 3 serie da 10, 2 volte al giorno
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Estensione passiva 0° e flessione ≥90°
- ☐Versamento in riduzione
- ☐Quad set efficace senza lag e cammino senza zoppia con carico concesso
Nota per il fisioterapista
Nel bambino la compliance è il fattore critico: dosi brevi e frequenti, obiettivi giocosi, coinvolgimento dei genitori nel programma domiciliare. Verificare l’aderenza al tutore e agli ausili a ogni seduta.
Fase 2 — Recupero di ROM e forza
Tempistica orientativa: Settimane 6-12
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •ROM completo e simmetrico
- •Forza progressivamente simmetrica di quadricipite e flessori
- •Controllo monopodalico stabile
Cosa si fa
- •Catena cinetica chiusa progressiva (mini squat, leg press in range protetto, step up)
- •Rinforzo di glutei e core, propriocezione su superfici stabili poi instabili
- •Cyclette, cammino in acqua, nuoto (esclusa rana) quando la cicatrice è guarita
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun salto, nessun cambio di direzione
- •Evitare la catena cinetica aperta con carichi elevati nell’arco 0-30°
Gli esercizi di questa fase
3. Mini-squat 0-45°Dalla fase di carico completo
- •In piedi, piedi alla larghezza delle anche, peso distribuito equamente sui due piedi.
- •Piega le ginocchia fino a circa 45°, tenendo le ginocchia allineate sopra i piedi.
- •Risali spingendo con i talloni, senza far cadere il ginocchio verso l’interno.
Dosaggio: 3 serie da 12, 3-4 volte a settimana
4. Ponte gluteiDalla 2ª settimana
- •Sdraiato sulla schiena, ginocchia piegate, piedi appoggiati a terra.
- •Solleva il bacino contraendo i glutei, fino ad allineare spalle-anca-ginocchio.
- •Scendi lentamente senza inarcare la schiena.
Dosaggio: 3 serie da 12-15, a giorni alterni
Si passa alla fase successiva quando
- ☐ROM completo e simmetrico, ginocchio asciutto
- ☐Single leg squat senza valgo dinamico
- ☐Forza quadricipite ≥70-80% del controlaterale
Fase 3 — Corsa e pliometria controllata
Tempistica orientativa: Dal 4° al 8° mese
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Ripresa della corsa e del condizionamento aerobico
- •Qualità di salto e atterraggio
- •Simmetria di forza
Cosa si fa
- •Progressione della corsa: lineare → curve ampie → figura a 8 → accelerazioni/decelerazioni
- •Pliometria progressiva bilaterale poi monopodalica, con feedback sulla tecnica di atterraggio
- •Screening del movimento (LESS score, drop vertical jump) e correzione del valgo dinamico
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun contatto, nessun gesto agonistico
- •Volume di salti graduato: evitare picchi di carico settimanali
Gli esercizi di questa fase
5. Equilibrio su una gambaDalla fase di carico completo
- •In piedi su una gamba, ginocchio leggermente flesso, sguardo avanti.
- •Progredisci così: occhi aperti → occhi chiusi → superficie morbida → lancio di una palla.
- •Il bacino deve restare orizzontale: se si abbassa da un lato, il gluteo medio è debole.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per lato, ogni giorno
6. Step-down controllatoFase di rinforzo (dal 3° mese)
- •In piedi su un gradino di 15-20 cm, sull’arto operato.
- •Scendi lentamente con l’altro piede, sfiorando il pavimento con il tallone, in 3 secondi.
- •Il ginocchio d’appoggio deve restare allineato sopra il piede: se cade all’interno, abbassa il gradino.
Dosaggio: 3 serie da 8-10 per lato, 3 volte a settimana
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Hop test con LSI ≥85-90%
- ☐Atterraggio controllato, senza valgo, nel drop vertical jump
- ☐Nessun dolore o versamento dopo le sedute
Nota per il fisioterapista
Nei ragazzi sotto i 12-14 anni l’affidabilità test-retest dei test funzionali è inferiore: usare più misure convergenti (forza, hop, qualità del movimento, sintomi) invece di un singolo cut-off.
Fase 4 — Sport-specifico e ritorno graduale
Tempistica orientativa: Dal 8° al 12° mese
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Gesti tecnici sport-specifici sicuri
- •Reintegro progressivo negli allenamenti di squadra
- •Fiducia dell’atleta e della famiglia
Cosa si fa
- •Allenamenti individualizzati, poi parziali con la squadra, poi completi
- •Programma di prevenzione (FIFA 11+ Kids) integrato nel riscaldamento
- •Valutazione della maturità scheletrica prima della clearance per sport ad alto rischio
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna partita ufficiale prima della clearance completa
Gli esercizi di questa fase
7. Pliometria progressivaFase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
8. Agilità e cambi di direzioneFase pre-ritorno allo sport
- •Corsa a navetta, figura a 8, slalom tra coni: prima curve ampie, poi cambi più stretti.
- •Aggiungi solo alla fine il cambio di direzione su comando esterno (imprevisto).
- •Nessun gesto va eseguito con dolore o con la sensazione di ginocchio insicuro.
Dosaggio: 2 sedute a settimana, dentro l’allenamento
Si passa alla fase successiva quando
- ☐LSI ≥90% su hop test e forza isocinetica
- ☐IKDC e ACL-RSI (versione adolescenti) elevati
- ☐Allenamento completo con la squadra senza sintomi
- ☐Assenza di segni clinici di disturbo di crescita
Se compaiono sintomi dopo un avanzamento
Se dopo il passaggio a una nuova fase o dopo un aumento del carico compaiono dolore persistente, versamento o gonfiore, oppure perdita del movimento, ridurre temporaneamente carico e volume e far rivalutare la situazione dal chirurgo o dal fisioterapista prima di riprendere la progressione. Questo documento è informativo per famiglia e fisioterapista e non sostituisce la valutazione clinica individuale.
Ritorno allo sport / attività completa
Tipicamente 10-12 mesi; nei più immaturi e negli sport di pivot la clearance può essere ulteriormente posticipata.
- ☐Hop test (single, triple, crossover, 6 m timed) con LSI ≥90%
- ☐Forza isocinetica quadricipite e flessori con LSI ≥90%
- ☐Qualità del movimento: LESS score e drop vertical jump senza valgo dinamico
- ☐IKDC elevato e ACL-RSI (versione adolescenti) elevato
- ☐Valutazione della maturità scheletrica (stadio di Tanner / età ossea) e assenza di dismetria o deviazione assiale
- ☐Programma di prevenzione attivo e appreso dal gruppo di allenamento
La clearance è condivisa tra chirurgo, fisioterapista, famiglia e allenatore. La sorveglianza clinica di asse e lunghezza degli arti non segue un calendario universale: durata e frequenza dei controlli vengono modulate sulla crescita residua e sulla tecnica utilizzata, ed è più prolungata nei pazienti molto immaturi o operati con tunnel che attraversano le fisi. Il Limb Symmetry Index ha limiti noti: da solo non è sufficiente, perché anche il lato sano può essersi decondizionato; va integrato con valori assoluti di forza, qualità del movimento e richieste specifiche dello sport.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Comparsa di deviazione assiale (ginocchio valgo o varo) o di differenza di lunghezza degli arti
- •Dolore osseo persistente in sede epifisaria o metafisaria
- •Versamento ricorrente dopo le sedute o dopo il rientro in campo
- •Perdita dell’estensione completa o blocco articolare
- •Sensazione di cedimento o nuovo trauma distorsivo: sospendere e contattare
- •Febbre, arrossamento o secrezione dalla ferita chirurgica
Redatto/revisionato dal Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica. Ultima revisione: agosto 2026.
Le tempistiche sono orientative: la progressione dipende dai criteri clinici e funzionali e dalle indicazioni del chirurgo.
Domande frequenti
La tecnica all-epiphyseal può danneggiare la crescita?
È progettata proprio per evitarlo: i tunnel restano all’interno dell’epifisi, senza attraversare la cartilagine di accrescimento. Il rischio non è però zero, per questo si programma un follow-up clinico e radiografico fino al termine della crescita, per verificare assi e lunghezza degli arti.
Un ragazzo può tornare a giocare prima di un adulto?
No, al contrario: gli atleti giovani hanno il tasso più alto di nuova lesione, soprattutto nel primo anno. Nei ragazzi il rispetto dei criteri e dei 9-12 mesi è ancora più importante che nell’adulto.
Il gonfiore che compare la sera è normale?
Un lieve gonfiore serale nelle prime settimane è comune. Diventa un segnale di allarme quando aumenta di giorno in giorno, quando compare dopo ogni seduta o quando non si riduce entro 24-48 ore con ghiaccio ed elevazione: in quel caso il carico della settimana è eccessivo e va ridotto di un livello.
Posso fare fisioterapia solo una volta a settimana?
La seduta con il fisioterapista serve a impostare, correggere e progredire. Il risultato però dipende dagli esercizi svolti a casa ogni giorno: un programma domiciliare quotidiano, anche breve, vale più di una seduta settimanale isolata.
Approfondimenti (introduzione completa, confronto tecniche, FAQ, bibliografia) su ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/ricostruzione-lca-pediatrica-all-epiphyseal
Ricostruzione LCA in età evolutiva (all-epiphyseal / all-inside) — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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