La distorsione laterale di caviglia è molto frequente nei bambini e negli adolescenti sportivi. In alcuni traumi il legamento può avulsare un piccolo frammento dal perone distale, producendo una frattura da avulsione.
In una recente casistica pediatrica queste avulsioni erano presenti in circa un terzo dei traumi laterali di caviglia ed erano più frequenti nei bambini più piccoli rispetto agli adolescenti. [1]
La presenza del frammento può modificare protezione iniziale e tempi di recupero, ma molte piccole avulsioni stabili seguono comunque un percorso conservativo.
Trattamento iniziale delle piccole avulsioni stabili
Nella maggior parte dei casi, una piccola avulsione composta del malleolo laterale viene trattata in modo conservativo.
Questo significa che non serve un intervento chirurgico e che l’obiettivo è proteggere la caviglia nella fase dolorosa, permettere la guarigione dei tessuti e poi recuperare progressivamente funzione, forza ed equilibrio.
Le opzioni possono essere diverse:
- bendaggio funzionale;
- tutore tipo aircast;
- walker boot;
- doccia gessata o gesso nei bambini più piccoli, molto dolenti o poco collaboranti;
- carico progressivo secondo dolore e indicazione clinica.
Non esiste una soluzione unica. Un bambino di 7 anni molto dolente, che non riesce ad appoggiare, non è uguale a un adolescente sportivo che cammina già abbastanza bene dopo pochi giorni.
Una meta-analisi aggiornata del 2026 sui traumi e sulle fratture pediatriche di caviglia a basso rischio ha trovato, rispetto al gesso, meno accessi non programmati, recupero più rapido delle normali attività e migliore funzione con dispositivi rimovibili, senza differenze significative nelle complicanze. [11] La scelta del presidio resta legata a stabilità, dolore, età e collaborazione del bambino.
In ambulatorio capita spesso di vedere due radiografie simili, ma due bambini completamente diversi: uno zoppica molto, ha paura ad appoggiare e ha gonfiore importante; l’altro cammina quasi normalmente. È qui che la clinica conta almeno quanto l’immagine.
Prime settimane
Nelle piccole avulsioni laterali stabili del perone distale, la letteratura e alcune linee guida pediatriche descrivono spesso una gestione con tutore tipo walker/CAM boot o immobilizzazione breve, con carico secondo tolleranza, per circa 3–4 settimane [2,3].
Tre o quattro settimane descrivono in genere la fase principale di protezione, non una data automatica di guarigione o di ritorno allo sport. In questo periodo ci si aspetta una progressiva riduzione del dolore, miglioramento del cammino e ripresa dell’appoggio.
Allo stesso tempo, immobilizzare troppo a lungo una caviglia che potrebbe essere recuperata funzionalmente non è sempre utile. La rigidità, la perdita di forza e la paura del movimento possono diventare parte del problema.
Per questo, quando il dolore lo consente, il recupero deve passare gradualmente da “proteggere” a “riattivare”.
Dalla seconda alla quarta settimana: camminare bene prima di pensare allo sport
Il recupero del cammino precede spesso quello necessario per lo sport.
Tra la seconda e la quarta settimana, nei casi non complicati, gli obiettivi pratici sono:
- cammino senza zoppia;
- riduzione del gonfiore;
- recupero della mobilità della caviglia;
- progressivo abbandono del tutore, se indicato;
- inizio di esercizi semplici di rinforzo e controllo;
- recupero dell’equilibrio su una gamba.
Se il bambino cammina ancora male, evita l’appoggio o riferisce dolore laterale importante, è prematuro parlare di corsa, salti o partita.
Questo è particolarmente importante perché le avulsioni del perone distale non sono sempre un reperto irrilevante. Yamaguchi e colleghi hanno osservato che, dopo distorsione di caviglia in età pediatrica, la presenza di un’avulsione del perone distale era associata a un rischio maggiore di distorsioni ricorrenti [4].
Questo non significa che ogni bambino con avulsione svilupperà instabilità. Significa però che la fase di recupero funzionale non andrebbe saltata.
Tra quarta e sesta settimana
Più in generale, le fratture di caviglia pediatriche tendono a guarire in circa 4–6 settimane, anche se questo dato comprende lesioni diverse per sede e gravità [5].
Per molte piccole avulsioni stabili, questa è la fase in cui il bambino torna progressivamente alla normalità quotidiana: scuola, scale, cammino più sicuro, attività leggere.
Ma “vita quotidiana” e “sport” non sono la stessa cosa.
Una caviglia può andare bene per camminare in classe, ma non essere ancora pronta per una partita di calcio, un allenamento di basket, un salto in pallavolo o una lezione intensa di danza.
Questa fase dovrebbe servire a recuperare:
- forza dei muscoli peronieri;
- mobilità completa o quasi completa;
- equilibrio monopodalico;
- controllo negli appoggi;
- fiducia nel movimento;
- capacità di correre senza dolore.
È spesso la fase che viene saltata, perché il dolore diminuisce e il bambino “sembra guarito”. Ma proprio qui si costruisce una parte importante della prevenzione delle recidive.
Ritorno allo sport
Per le distorsioni laterali più importanti, alcune linee guida pediatriche indicano che il recupero sufficiente per tornare allo sport può richiedere 5–10 settimane, anche con un percorso riabilitativo adeguato [6].
Questo è un punto centrale.
Non è corretto dire che tutti i bambini con piccola avulsione tornano allo sport dopo 4 settimane. Alcuni recuperano rapidamente, altri hanno bisogno di più tempo, soprattutto se praticano sport con salti, scatti, cambi di direzione, rotazioni o contatto.
Il ritorno allo sport non dovrebbe essere deciso solo in base alla radiografia o al numero di settimane trascorse. Dovrebbe basarsi soprattutto sulla funzione.
Prima del rientro dovrebbero essere presenti:
- cammino senza zoppia;
- corsa senza dolore;
- assenza di gonfiore dopo attività;
- mobilità simile al lato sano;
- buon equilibrio su una gamba;
- salti controllati;
- cambi di direzione senza cedimenti;
- assenza di paura evidente nell’appoggio.
Per un bambino che gioca a calcio, ad esempio, non basta camminare senza dolore: deve tollerare corsa, frenate, cambi di direzione, appoggi monopodalici e contatto con la palla. Per chi fa basket o pallavolo, il problema principale può essere l’atterraggio dopo il salto. Per danza e ginnastica entrano in gioco controllo, ampiezza articolare e sicurezza del gesto.
In alcuni bambini dolore e gonfiore residui possono durare più a lungo, anche diversi mesi, pur con un’evoluzione complessivamente favorevole [7]. Questo non deve spaventare, ma aiuta a spiegare perché non sempre il recupero segue tempi perfettamente lineari.
Ossicolo residuo vicino al malleolo
Dopo una distorsione o una piccola avulsione, può rimanere visibile nel tempo un piccolo frammento osseo vicino alla punta del perone. In alcuni casi è un reperto asintomatico; in altri può creare dubbi nelle radiografie successive, soprattutto dopo nuovi traumi.
Studi pediatrici hanno suggerito che una parte degli ossicoli sottoperoneali possa avere origine post-traumatica, cioè essere l’esito di precedenti avulsioni [8]. Più recentemente, Li e colleghi hanno sottolineato come distinguere un’avulsione acuta da un ossicolo sottoperoneale possa essere complesso e come l’ecografia dinamica possa aiutare nei casi selezionati [9].
Per il genitore, però, il messaggio pratico è semplice: se un bambino ha dolore persistente, distorsioni ripetute o sensazione di cedimento, non basta dire “c’è un ossicino”. Bisogna capire se quel reperto è davvero irrilevante o se fa parte del problema clinico.
Quando rivalutare
Nella maggior parte dei casi l’evoluzione è favorevole. Tuttavia è prudente rivalutare se:
- il bambino non riesce ancora ad appoggiare dopo alcuni giorni;
- il dolore laterale resta importante;
- il gonfiore non migliora;
- compare dolore notturno o progressivo;
- la zoppia persiste oltre il previsto;
- la caviglia “cede”;
- si verificano distorsioni ripetute;
- il bambino non riesce a riprendere corsa o salti.
La radiografia iniziale è importante, ma non chiude sempre il ragionamento. Alcuni lavori hanno mostrato che le avulsioni del perone distale possono essere difficili da riconoscere nelle fasi iniziali e che ecografia o rivalutazione possono avere un ruolo nei casi dubbi o con decorso non coerente [10].
Nella maggior parte delle piccole avulsioni laterali il trattamento è conservativo e la prognosi è buona. Protezione iniziale, recupero progressivo di mobilità, forza ed equilibrio e ritorno allo sport basato sulla funzione aiutano a ridurre recidive e dolore persistente.
Riferimenti bibliografici
[1] Jones J, Schultz C, Lampe K, Van Pelt B, Podvin C, Miller S, Chung J, Wyatt C, Johnson B, Ellis H, Wilson P. Pediatric Lateral Ankle Avulsion Fractures: Age-Specific Patterns and Diagnostic Clues. J Pediatr Orthop. 2026;46(1):6-12. doi:10.1097/BPO.0000000000003078. PMID: 40778671.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40778671/
[2] Su AW, Larson AN. Pediatric Ankle Fractures: Concepts and Treatment Principles. Foot Ankle Clin. 2015;20(4):705-719. doi:10.1016/j.fcl.2015.07.004. PMID: 26589088.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26589088/
[3] Perth Children’s Hospital. Fractures — Ankle. Emergency Department Guideline.
[4] Yamaguchi S, Akagi R, Kimura S, Sadamasu A, Nakagawa R, Sato Y, Kamegaya M, Sasho T, Ohtori S. Avulsion fracture of the distal fibula is associated with recurrent sprain after ankle sprain in children. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;27:2774-2780. doi:10.1007/s00167-018-5055-7. PMID: 29992464.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29992464/
[5] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ankle Fractures in Children. OrthoInfo.
Link: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/ankle-fractures-in-children/
[6] Royal Children’s Hospital Melbourne. Ankle Sprains — Emergency Department Clinical Practice Guideline.
Link: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Ankle_Sprains_-_Emergency_Department/
[7] Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust. Ankle sprains and avulsion fractures in children.
Link: https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/ankle-sprains-and-avulsion-fractures-in-children/
[8] Lee DY, et al. Posttraumatic Subfibular Ossicle Formation in Children. J Pediatr Orthop. 2018.
[9] Li X, et al. Lateral Ankle Avulsion Fracture Versus Subfibular Ossicles in Pediatric Lateral Ankle Sprain: A Novel Dynamic Ultrasonographic Technique. J Pediatr Orthop. 2026. doi:10.1097/BPO.0000000000003094.
[10] Takakura Y, Yamaguchi S, Akagi R, Kimura S, Tanaka H, Yasui T. Diagnosis of avulsion fractures of the distal fibula after lateral ankle sprain in children: a diagnostic accuracy study comparing ultrasonography with radiography. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21:276. doi:10.1186/s12891-020-03287-1. PMID: 32345266.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32345266/
Disclaimer: contenuti a scopo informativo generale. Non sostituiscono una valutazione medica.
[11] Badhe N, Ferdinand K, Chilaka J, Yap RY, Durand C, Marson BA. Outcome of ankle fractures in children: an updated systematic review and meta-analysis. Ann R Coll Surg Engl. 2026. doi:10.1308/rcsann.2025.0124. PMID: 41622914.
