Quando una frattura è guarita e il bambino è tornato alle sue attività, arriva spesso una seconda domanda: “I mezzi di sintesi vanno tolti?”.
La risposta non è uguale per tutti gli impianti. Per i TEN, dopo consolidazione completa, la rimozione viene spesso programmata tra 6 e 12 mesi. Per placche, chiodi rigidi e altri mezzi di sintesi la decisione è più individuale e dipende da sede, età, sintomi e tipo di impianto.
Un recente survey tra i membri della Pediatric Orthopaedic Society of North America mostra quanto la rimozione sia comune in ortopedia pediatrica e quanto vari ancora il modo in cui viene decisa [1].
I TEN nei bambini vanno sempre rimossi?
Nella pratica pediatrica vengono rimossi molto spesso, ma non esiste una prova che imponga di toglierli in ogni bambino. Nel survey POSNA, i TEN dell’avambraccio venivano rimossi routinariamente dal 90,8% dei chirurghi, quelli del femore dall’87,3% e quelli della tibia dall’86,3% [1].
La motivazione più frequente era, in sostanza, “perché è la mia pratica abituale”. L’hardware sintomatico era un’altra ragione importante, mentre l’evidenza scientifica veniva indicata molto meno spesso come motivo principale [1].
La rimozione fa parte da decenni della pratica pediatrica, soprattutto con i chiodi elastici, ma TEN e placche pongono problemi diversi.
Quando si possono togliere i TEN?
Il primo requisito è una consolidazione completa. In generale, una finestra tra 6 e 12 mesi è ragionevole per molti TEN pediatrici, con tempistiche diverse secondo osso e tipo di frattura.
Nel survey POSNA gli impianti dell’arto superiore venivano rimossi più spesso tra 7 e 9 mesi, quelli dell’arto inferiore tra 10 e 12 mesi [1]. Nel femore, una grande serie americana ha riportato la rimozione dei flexible nails mediamente dopo circa 287 giorni, poco più di 9 mesi [6]. Un altro studio del 2026 sulla rimozione dei mezzi di sintesi femorali riportava una media di 9,4 mesi per i chiodi elastici [7].
Nell’avambraccio bisogna evitare di avere fretta. Makki e colleghi hanno osservato un rischio maggiore di rifrattura quando i chiodi elastici venivano rimossi prima dei 6 mesi; per le placche il rischio aumentava soprattutto quando la rimozione avveniva entro il primo anno [4].
Se a sei mesi il consolidamento non è solido, si aspetta. Con una guarigione completa, la finestra 6–12 mesi è ragionevole per molti TEN, modulandola in base a sede e frattura.
Perché nella mia pratica tendo a rimuoverli
Per i TEN utilizzati nel trattamento di una frattura pediatrica, dopo consolidazione completa tendo abitualmente a programmare la rimozione tra 6 e 12 mesi.
La ragione principale non è pensare che togliendo il materiale si prevenga una nuova frattura. Non abbiamo dati che dimostrino che la rimozione routinaria riduca il rischio complessivo di fratturarsi di nuovo.
Il mio ragionamento è soprattutto clinico. Se quel bambino in futuro dovesse avere un nuovo trauma sullo stesso segmento, preferisco affrontare una nuova frattura senza un mezzo di sintesi preesistente che possa condizionare la riduzione, la scelta del nuovo impianto o l’accesso chirurgico. È un vantaggio pratico, non una dimostrazione epidemiologica di riduzione del rischio.
A questo si aggiungono altre due ragioni pratiche che, per i TEN, considero importanti.
La prima è legata proprio al fatto che sono endomidollari. Se vengono lasciati troppo a lungo, l’estremità che utilizziamo per afferrarli e rimuoverli può diventare progressivamente meno accessibile. La crescita e l’apposizione ossea possono ricoprire il tratto vicino alla corticale di ingresso, fino a inglobare completamente l’estremità del chiodo nell’osso. Più che di una vera “osteointegrazione”, parlerei di overgrowth e inglobamento osseo: il risultato pratico è che un TEN che inizialmente sarebbe semplice da estrarre può richiedere un’esposizione più ampia, fresatura o apertura della corticale per essere recuperato. In casi estremi la rimozione può diventare incompleta o tecnicamente molto più impegnativa. Nella serie 2026 sulle rimozioni dopo frattura femorale era documentato overgrowth osseo anche sui chiodi; nella grande serie del Children’s Hospital of Philadelphia, lasciare l’hardware oltre 18 mesi era associato a una probabilità circa tre volte maggiore di rimozione incompleta o rottura rispetto alla finestra 9–18 mesi [7,8]. Sono state descritte anche tecniche specifiche per estrarre chiodi elastici quando l’estremità non è più prominente, proprio perché in queste situazioni la rimozione può richiedere strumenti e accessi aggiuntivi [9].
La seconda riguarda un’eventuale infezione ossea futura. Non è corretto dire che rimuovere un TEN sano serva a prevenire un’osteomielite: non abbiamo dati che dimostrino questo beneficio. Però, se un’infezione dovesse comparire sullo stesso segmento mentre il mezzo di sintesi è ancora presente, la gestione diventerebbe più complessa perché avremmo anche un’infezione associata a un impianto. In una serie pediatrica di infezioni da Staphylococcus aureus associate a impianti ortopedici, tutti i bambini hanno richiesto lavaggio/debridement chirurgico e terapia antibiotica; in molti casi il materiale è stato rimosso subito o successivamente [10]. Dopo che la frattura è solidamente consolidata, avere un osso senza un impianto temporaneo rende quindi più semplice anche l’eventuale gestione di un problema infettivo futuro. Anche questo, però, è un argomento pratico di gestione e non la dimostrazione che la rimozione routinaria riduca l’incidenza delle infezioni.
Lasciare il materiale aumenta il rischio di nuove fratture?
Le fratture peri-impianto esistono, ma sono rare e questo non basta a dimostrare che tutti gli impianti debbano essere rimossi.
Una revisione di 7.584 impianti pediatrici ha identificato 25 fratture correlate al materiale, pari allo 0,33% complessivo. Il femore era la sede più coinvolta e il rischio era maggiore nei bambini con patologie neuromuscolari o alterazioni ossee preesistenti [2].
In una serie di placche di avambraccio mantenute in sede, il 7,3% dei bambini ha avuto una frattura correlata all’impianto durante il follow-up [3]. Sono numeri che spiegano perché una nuova frattura attorno a una placca o a un chiodo possa essere più complessa da gestire, ma non dimostrano che la rimozione profilattica sia sempre la scelta migliore.
TEN e placche vanno considerati separatamente.
Togliere una placca è la stessa cosa che togliere un TEN?
No. Per le placche, soprattutto diafisarie dell’avambraccio, la rimozione routinaria è molto più discutibile.
Una meta-analisi del 2025 su 23 studi negli adulti ha trovato un rischio di rifrattura maggiore dopo rimozione della placca rispetto al suo mantenimento. Gli autori sconsigliano la rimozione routinaria di una placca asintomatica dell’avambraccio [5]. Gli studi pediatrici erano esclusi: questo risultato non costituisce una prova diretta per decidere se rimuovere una placca in un bambino.
Questo dato cambia molto il modo in cui interpreto il problema. Un TEN femorale o di avambraccio, pensato fin dall’inizio come mezzo temporaneo, non è equivalente a una placca ben tollerata che richiederebbe un nuovo accesso chirurgico più esteso per essere rimossa.
La rimozione stessa crea per un certo periodo una zona più vulnerabile. I fori delle viti rimangono punti di debolezza e l’osso deve recuperare progressivamente la propria resistenza. Per questo una rimozione troppo precoce può creare il problema che si vorrebbe evitare.
Quanto è frequente la rifrattura dopo la rimozione?
Nel femore pediatrico sembra essere poco frequente, soprattutto dopo TEN. In uno studio su oltre 2.800 fratture femorali, la rifrattura dopo rimozione era dello 0,8% dopo flexible nails e del 2,2% dopo placca [6].
Anche il lavoro del 2026 sulla rimozione degli impianti dopo frattura diafisaria di femore conferma che la procedura è generalmente sicura. I chiodi elastici venivano rimossi mediamente dopo 9,4 mesi e le rifratture erano rare; placche e chiodi rigidi richiedevano invece interventi più impegnativi [7].
Una grande serie del Children’s Hospital of Philadelphia, su 2.585 rimozioni pediatriche, ha riportato un tasso complessivo di complicanze del 9,5%, in gran parte minori. Aspettare oltre 18 mesi aumentava però la probabilità di rimozione incompleta o rottura del materiale rispetto alla finestra 9–18 mesi [8].
Questo è un altro motivo per cui, quando ho già deciso che un TEN andrà tolto, preferisco programmarlo in una finestra ragionevole invece di lasciarlo per anni senza una vera ragione.
Come decido il timing
Per i TEN la mia condotta abituale è semplice: consolidazione certa e rimozione, nella maggior parte dei casi, tra 6 e 12 mesi. Nell’avambraccio evito di anticipare troppo; nel femore siamo spesso più vicini ai 9–12 mesi.
Per una placca il ragionamento cambia. Se è asintomatica e non interferisce con crescita o funzione, la rimozione non è automatica. Se invece è prominente, fastidiosa, crea problemi specifici o si decide comunque di toglierla, la tempistica deve essere più prudente.
Cosa direi ai genitori
Direi che un mezzo di sintesi non va tolto semplicemente perché “è passato un certo numero di mesi”. Prima bisogna essere sicuri che l’osso sia guarito. Poi bisogna capire che tipo di impianto è e quale beneficio concreto ci aspettiamo dalla sua rimozione.
Per i TEN, dopo una frattura pediatrica consolidata, programmo spesso la rimozione tra 6 e 12 mesi. Lo faccio anche perché, se in futuro dovesse esserci una nuova frattura sullo stesso osso, preferisco affrontarla senza materiale preesistente.
Questo però non significa che ogni placca o ogni impianto debba essere tolto. Il vantaggio della rimozione va sempre pesato contro il rischio di un secondo intervento e contro la possibilità di rifrattura se si interviene troppo presto.
Per i TEN continuo a preferire, nella maggior parte dei casi, la rimozione dopo consolidazione completa e generalmente tra 6 e 12 mesi. Per le placche la decisione è molto meno automatica, soprattutto se sono asintomatiche. Il tipo di impianto, la sede, la crescita residua, i sintomi e il rischio legato a un secondo intervento pesano più di una scadenza fissa sul calendario.
Riferimenti bibliografici
[1] Ihnow S, Raymond B, Horodyski M, et al. Routine Removal of Orthopaedic Implants in Pediatric Trauma Patients With Fracture Union: Who, When, and Why. J Pediatr Orthop. 2026;46(7):e632-e637. doi:10.1097/BPO.0000000000003145.
[2] Jain A, Erkula G, Leet AI, Ain MC, Sponseller PD. Implant-related fractures in children: a 15-year review. J Pediatr Orthop. 2012;32(5):547-552. doi:10.1097/BPO.0b013e318259fe75.
[3] Clement ND, Yousif F, Duckworth AD, Teoh KH, Porter DE. Retention of forearm plates: risks and benefits in a paediatric population. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(1):134-137. doi:10.1302/0301-620X.94B1.27155.
[4] Makki D, Kheiran A, Gadiyar R, Ricketts D. Refractures following removal of plates and elastic nails from paediatric forearms. J Pediatr Orthop B. 2014. PMID:24590255.
[5] Cao R, Zhang J, Sun W, et al. Removal of Forearm Plate Leads to a Higher Risk of Refracture-A Systematic Review and Meta-Analysis. Orthop Surg. 2025;17(1):36-44. doi:10.1111/os.14307.
[6] Siu JW, Chan C, Swarup I, Sabatini CS. Rate of Refracture After Removal of Hardware in Pediatric Femur Fractures. J Pediatr Orthop. 2023;43(8):e674-e679. doi:10.1097/BPO.0000000000002454.
[7] Aslanturk O, Roberts C, Siddique R, et al. Complications of Implant Removal of Pediatric Femoral Shaft Fractures. J Pediatr Orthop. 2026;46(7):e638-e646. doi:10.1097/BPO.0000000000003364.
[8] Desai VM, Mahon SJ, Pang A, et al. Complications of Hardware Removal in Pediatric Orthopaedic Surgery. J Pediatr Orthop. 2024;44(10):e957-e964. doi:10.1097/BPO.0000000000002780.
[9] Ferry ST, Dahners LE. Flexible intramedullary nail removal using a broken screw removal set. J Orthop Trauma. 2006;20(5):351-353. doi:10.1097/00005131-200605000-00009.
[10] Foster CE, Lamberth LB, Kaplan SL, Hulten KG. Clinical Characteristics and Outcomes of Staphylococcus aureus Implant-associated Infections in Children. Pediatr Infect Dis J. 2019;38(8):808-811. doi:10.1097/INF.0000000000002349.
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