Ricostruzione LCA in età evolutiva (all-epiphyseal / all-inside)
Protocollo per il paziente con cartilagini di accrescimento aperte operato con tecniche fisi-risparmianti: progressioni più prudenti, sorveglianza della crescita e ritorno allo sport più tardivo.
Ritorno allo sport: tipicamente 10-12 mesi, con sorveglianza della crescita a 6-12-24 mesi
Questi documenti sono ipotesi di protocollo a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
Il ragazzo o l’adolescente spesso non ha completato la crescita scheletrica: le sue ossa sono ancora composte in parte da cartilagine di accrescimento (fisi), che può essere danneggiata dalle procedure chirurgiche necessarie alla ricostruzione del crociato.
La tecnica all-epiphyseal costruisce l’alloggiamento del nuovo legamento con tunnel interamente contenuti nelle epifisi, senza intaccare le fisi; la tecnica all-inside utilizza una fissazione che attraversa le fisi in misura ridotta. Entrambe richiedono un tempo riabilitativo sensibilmente maggiore e comportano un rischio di ri-lesione superiore.
Il rischio di seconda lesione (graft o controlaterale) nei pazienti scheletricamente immaturi è riportato fino al 30-40% a due anni quando il ritorno allo sport avviene precocemente e senza criteri: per questo il protocollo pediatrico è più prudente di quello dell’adulto e include sempre un programma di prevenzione strutturato.
Parametri chiave
- Carico
- Spesso più cauto dell’adulto: carico parziale con stampelle nelle prime 2-4 settimane secondo la fissazione utilizzata.
- Tutore
- Frequentemente prescritto, con ROM limitato 0-90° nelle prime settimane.
- ROM
- Estensione completa precoce; flessione progressiva senza forzature per non stressare la fissazione epifisaria.
- Stress da evitare
- Forze in varo/valgo e rotazionali sul ginocchio nei primi 3 mesi.
- Corsa
- In genere dal 4° mese, solo con criteri di forza e controllo soddisfatti.
- Sorveglianza crescita
- Controlli clinici (e radiografici quando indicato) a 6, 12 e 24 mesi per dismetria o deviazione assiale.
Le tappe in sintesi
- Giorno 1Estensione completa, quadricipite attivo
- 2-4 settimaneFlessione 90°, carico progressivo secondo indicazione
- 6-8 settimaneROM completo, cammino normale
- 4 mesiCorsa lineare con criteri di forza soddisfatti
- 9-12 mesiRitorno allo sport dopo batteria di test
- 12-24 mesiFollow-up della crescita (assi e lunghezza degli arti)
Le fasi del percorso
Fase 1 — Protezione e attivazione
Settimane 0-6
Obiettivi
- •Estensione completa e controllo dell’edema
- •Attivazione del quadricipite senza extension lag
- •Cammino corretto con gli ausili prescritti
Cosa si fa
- •Isometrie del quadricipite, straight leg raise, mobilizzazioni rotulee
- •Flessione attiva-assistita progressiva entro il range concesso dal tutore
- •Crioterapia, compressione, elevazione; educazione del bambino e dei genitori
- •Lavoro su anca, core e caviglia in scarico
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna torsione o stress in varo/valgo del ginocchio
- •Carico secondo prescrizione chirurgica: non anticipare
- •Nessun rientro all’attività motoria scolastica
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Estensione passiva 0° e flessione ≥90°
- ☐Versamento in riduzione
- ☐Quad set efficace senza lag e cammino senza zoppia con carico concesso
Nota per il fisioterapista
Nel bambino la compliance è il fattore critico: dosi brevi e frequenti, obiettivi giocosi, coinvolgimento dei genitori nel programma domiciliare. Verificare l’aderenza al tutore e agli ausili a ogni seduta.
Fase 2 — Recupero di ROM e forza
Settimane 6-12
Obiettivi
- •ROM completo e simmetrico
- •Forza progressivamente simmetrica di quadricipite e flessori
- •Controllo monopodalico stabile
Cosa si fa
- •Catena cinetica chiusa progressiva (mini squat, leg press in range protetto, step up)
- •Rinforzo di glutei e core, propriocezione su superfici stabili poi instabili
- •Cyclette, cammino in acqua, nuoto (esclusa rana) quando la cicatrice è guarita
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun salto, nessun cambio di direzione
- •Evitare la catena cinetica aperta con carichi elevati nell’arco 0-30°
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐ROM completo e simmetrico, ginocchio asciutto
- ☐Single leg squat senza valgo dinamico
- ☐Forza quadricipite ≥70-80% del controlaterale
Fase 3 — Corsa e pliometria controllata
Dal 4° al 8° mese
Obiettivi
- •Ripresa della corsa e del condizionamento aerobico
- •Qualità di salto e atterraggio
- •Simmetria di forza
Cosa si fa
- •Progressione della corsa: lineare → curve ampie → figura a 8 → accelerazioni/decelerazioni
- •Pliometria progressiva bilaterale poi monopodalica, con feedback sulla tecnica di atterraggio
- •Screening del movimento (LESS score, drop vertical jump) e correzione del valgo dinamico
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun contatto, nessun gesto agonistico
- •Volume di salti graduato: evitare picchi di carico settimanali
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Hop test con LSI ≥85-90%
- ☐Atterraggio controllato, senza valgo, nel drop vertical jump
- ☐Nessun dolore o versamento dopo le sedute
Nota per il fisioterapista
Nei ragazzi sotto i 12-14 anni l’affidabilità test-retest dei test funzionali è inferiore: usare più misure convergenti (forza, hop, qualità del movimento, sintomi) invece di un singolo cut-off.
Fase 4 — Sport-specifico e ritorno graduale
Dal 8° al 12° mese
Obiettivi
- •Gesti tecnici sport-specifici sicuri
- •Reintegro progressivo negli allenamenti di squadra
- •Fiducia dell’atleta e della famiglia
Cosa si fa
- •Allenamenti individualizzati, poi parziali con la squadra, poi completi
- •Programma di prevenzione (FIFA 11+ Kids) integrato nel riscaldamento
- •Valutazione della maturità scheletrica prima della clearance per sport ad alto rischio
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna partita ufficiale prima della clearance completa
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐LSI ≥90% su hop test e forza isocinetica
- ☐IKDC e ACL-RSI (versione adolescenti) elevati
- ☐Allenamento completo con la squadra senza sintomi
- ☐Assenza di segni clinici di disturbo di crescita
Ritorno allo sport / attività completa
Tipicamente 10-12 mesi; nei più immaturi e negli sport di pivot la clearance può essere ulteriormente posticipata.
- ☐Hop test (single, triple, crossover, 6 m timed) con LSI ≥90%
- ☐Forza isocinetica quadricipite e flessori con LSI ≥90%
- ☐Qualità del movimento: LESS score e drop vertical jump senza valgo dinamico
- ☐IKDC elevato e ACL-RSI (versione adolescenti) elevato
- ☐Valutazione della maturità scheletrica (stadio di Tanner / età ossea) e assenza di dismetria o deviazione assiale
- ☐Programma di prevenzione attivo e appreso dal gruppo di allenamento
La clearance è condivisa tra chirurgo, fisioterapista, famiglia e allenatore. Il follow-up clinico prosegue fino al termine della crescita per intercettare precocemente eventuali disturbi fisari.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Comparsa di deviazione assiale (ginocchio valgo o varo) o di differenza di lunghezza degli arti
- •Dolore osseo persistente in sede epifisaria o metafisaria
- •Versamento ricorrente dopo le sedute o dopo il rientro in campo
- •Perdita dell’estensione completa o blocco articolare
- •Sensazione di cedimento o nuovo trauma distorsivo: sospendere e contattare
- •Febbre, arrossamento o secrezione dalla ferita chirurgica
Linee guida e letteratura di riferimento
- van Melick N et al. International Delphi consensus on ACL rehabilitation and return to sport in 10-18 year olds, 2023.
- Bixby EC, Heyworth BE. Management of ACL tears in skeletally immature patients. Curr Rev Musculoskelet Med 2024.
- PLUTO study — Pediatric ACL: Understanding Treatment Options (multicentre prospective cohort).
- Kay J et al. Earlier return to sport is associated with higher rates of graft failure in paediatric ACL reconstruction: systematic review, 2018.
- Dekker TJ et al. Return to sport and second injury in skeletally immature ACL reconstruction, 2020.
Gli esercizi chiave, passo per passo
Ogni esercizio appartiene a una fase precisa: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
1. Contrazione isometrica del quadricipite (quad set)
Dal 1° giorno
- •Sdraiati sulla schiena con la gamba distesa e un asciugamano arrotolato sotto la caviglia.
- •Spingi il ginocchio verso il basso contraendo la coscia, come se volessi schiacciare il lettino.
- •Il tallone si solleva leggermente: significa che stai raggiungendo l’estensione completa.
Dosaggio: 10 contrazioni da 5 secondi, 4-6 volte al giorno
2. Sollevamento della gamba tesa
Dal 1°-2° giorno
- •Sdraiato sulla schiena, contrai prima la coscia fino a bloccare il ginocchio dritto.
- •Solleva la gamba tesa di circa 30 cm, mantieni 3 secondi e scendi lentamente.
- •Se il ginocchio si piega mentre sollevi, il quadricipite non è ancora pronto: torna al quad set.
Dosaggio: 3 serie da 10, 2 volte al giorno
3. Mini-squat 0-45°
Dalla fase di carico completo
- •In piedi, piedi alla larghezza delle anche, peso distribuito equamente sui due piedi.
- •Piega le ginocchia fino a circa 45°, tenendo le ginocchia allineate sopra i piedi.
- •Risali spingendo con i talloni, senza far cadere il ginocchio verso l’interno.
Dosaggio: 3 serie da 12, 3-4 volte a settimana
4. Ponte glutei
Dalla 2ª settimana
- •Sdraiato sulla schiena, ginocchia piegate, piedi appoggiati a terra.
- •Solleva il bacino contraendo i glutei, fino ad allineare spalle-anca-ginocchio.
- •Scendi lentamente senza inarcare la schiena.
Dosaggio: 3 serie da 12-15, a giorni alterni
5. Equilibrio su una gamba
Dalla fase di carico completo
- •In piedi su una gamba, ginocchio leggermente flesso, sguardo avanti.
- •Progredisci così: occhi aperti → occhi chiusi → superficie morbida → lancio di una palla.
- •Il bacino deve restare orizzontale: se si abbassa da un lato, il gluteo medio è debole.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per lato, ogni giorno
6. Step-down controllato
Fase di rinforzo (dal 3° mese)
- •In piedi su un gradino di 15-20 cm, sull’arto operato.
- •Scendi lentamente con l’altro piede, sfiorando il pavimento con il tallone, in 3 secondi.
- •Il ginocchio d’appoggio deve restare allineato sopra il piede: se cade all’interno, abbassa il gradino.
Dosaggio: 3 serie da 8-10 per lato, 3 volte a settimana
7. Pliometria progressiva
Fase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
8. Agilità e cambi di direzione
Fase pre-ritorno allo sport
- •Corsa a navetta, figura a 8, slalom tra coni: prima curve ampie, poi cambi più stretti.
- •Aggiungi solo alla fine il cambio di direzione su comando esterno (imprevisto).
- •Nessun gesto va eseguito con dolore o con la sensazione di ginocchio insicuro.
Dosaggio: 2 sedute a settimana, dentro l’allenamento
Domande frequenti
La tecnica all-epiphyseal può danneggiare la crescita?
È progettata proprio per evitarlo: i tunnel restano all’interno dell’epifisi, senza attraversare la cartilagine di accrescimento. Il rischio non è però zero, per questo si programma un follow-up clinico e radiografico fino al termine della crescita, per verificare assi e lunghezza degli arti.
Un ragazzo può tornare a giocare prima di un adulto?
No, al contrario: gli atleti giovani hanno il tasso più alto di nuova lesione, soprattutto nel primo anno. Nei ragazzi il rispetto dei criteri e dei 9-12 mesi è ancora più importante che nell’adulto.
Il gonfiore che compare la sera è normale?
Un lieve gonfiore serale nelle prime settimane è comune. Diventa un segnale di allarme quando aumenta di giorno in giorno, quando compare dopo ogni seduta o quando non si riduce entro 24-48 ore con ghiaccio ed elevazione: in quel caso il carico della settimana è eccessivo e va ridotto di un livello.
Posso fare fisioterapia solo una volta a settimana?
La seduta con il fisioterapista serve a impostare, correggere e progredire. Il risultato però dipende dagli esercizi svolti a casa ogni giorno: un programma domiciliare quotidiano, anche breve, vale più di una seduta settimanale isolata.
Ricostruzione LCA in età evolutiva (all-epiphyseal / all-inside) — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/ricostruzione-lca-pediatrica-all-epiphyseal · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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