Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)
Percorso in 5 fasi dopo ricostruzione del LCA nel paziente scheletricamente maturo: dal recupero post-operatorio al ritorno in squadra, con criteri oggettivi di passaggio tra le fasi.
Ritorno allo sport di pivot: non prima di 9 mesi, tipicamente 9-12 mesi
Questi documenti sono ipotesi di protocollo a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
Il legamento crociato anteriore impedisce lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore e ne controlla le rotazioni. Dopo la ricostruzione, il neolegamento attraversa un processo biologico di integrazione e rivascolarizzazione che richiede tempo e che non può essere accelerato: la riabilitazione lo accompagna, non lo forza.
Il percorso si divide in fasi scandite da obiettivi da raggiungere e da un tempo minimo richiesto dalla guarigione biologica. Il passaggio da una fase alla successiva avviene quando i criteri oggettivi sono soddisfatti, non semplicemente quando è trascorso un certo numero di settimane.
Rispettare le regole decisionali per il ritorno allo sport (batteria di test superata e attesa di almeno 9 mesi) riduce in modo sostanziale il rischio di nuova lesione: nella coorte Delaware-Oslo la riduzione riportata è dell’ordine dell’84%, con un rischio che si riduce progressivamente per ogni mese di attesa fino al nono mese.
Parametri chiave
- Carico
- Carico progressivo secondo tolleranza dalla prima giornata, salvo indicazione chirurgica diversa (lesioni associate, fissazione particolare).
- Tutore
- Non di routine necessario; se prescritto, in genere bloccato in estensione per il cammino nelle prime settimane.
- ROM
- Estensione completa (0°) come priorità assoluta; flessione 90° entro 2 settimane, 125°+ entro 6-8 settimane.
- Corsa lineare
- Non prima del 3° mese e solo con ROM completo, ginocchio asciutto e forza quadricipite ≥70-80% del controlaterale.
- Attività quotidiane
- Sedentaria dopo 7-10 giorni; guida 30-45 giorni; nuoto e doccia dopo la guarigione della ferita (15-20 giorni).
- Ritorno allo sport
- Sport di pivot non prima di 9 mesi, con batteria di test superata (LSI ≥90%).
La linea del tempo del carico
Progressione del movimento
Le tappe in sintesi
- Giorno 1Estensione completa e contrazione del quadricipite
- 2 settimaneFlessione 90°, cammino senza stampelle
- 6 settimaneROM completo, bici con resistenza
- 3 mesiInizio corsa lineare
- 6 mesiPliometria, agilità, forza ≥90%
- 9-12 mesiRitorno allo sport di pivot
Le fasi del percorso
Fase 1 — Recupero post-operatorio
Settimane 0-2
Obiettivi
- •Raggiungere e mantenere l’estensione completa del ginocchio
- •Ridurre e gestire il versamento articolare
- •Recuperare l’attivazione volontaria del quadricipite
Cosa si fa
- •Isometrie del quadricipite in estensione completa, sollevamento dell’arto esteso senza extension lag
- •Mobilizzazioni della rotula, crioterapia e compressione, arto in scarico ed elevazione
- •Deambulazione corretta con due stampelle, carico progressivo secondo tolleranza
- •Mobilità attiva-assistita in flessione fino a 90°, mobilità della caviglia
Restrizioni e precauzioni
- •Non forzare la flessione oltre i 90° in questa fase
- •Evitare la stazione eretta prolungata e il ghiaccio a contatto diretto con la cute
- •Non bagnare la cicatrice per 15-20 giorni
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Estensione passiva 0°, flessione passiva 90°
- ☐Versamento lieve o medio nella camera anteriore/mediale
- ☐Capacità di mantenere il ginocchio esteso contro gravità (assenza di extension lag)
Nota per il fisioterapista
L’estensione completa precoce è il singolo fattore più predittivo di buon esito funzionale: recuperarla ora, non dopo. Il ripristino del controllo quadricipitale (quad set senza lag) precede qualsiasi progressione di carico.
Fase 2 — Rinforzo e controllo neuromuscolare
Settimane 2-12
Obiettivi
- •Riguadagnare l’equilibrio su una gamba sola
- •Recuperare la forza muscolare di coscia e catena posteriore
- •Recuperare una capacità di movimento completa
Cosa si fa
- •Sollevamento dell’arto esteso nelle 4 direzioni, stretching dei flessori, mobilizzazioni rotulee
- •Catena cinetica chiusa: mini-squat isometrico, leg press in range protetto, progressione squat bilaterale → goblet → split squat → affondo → step down → single leg squat
- •Leg curl per i flessori, potenziamento del tricipite surale, lavoro su flessibilità della caviglia
- •Propriocezione (tavoletta, superfici instabili), cyclette lenta a sella alta, cammino in acqua
Restrizioni e precauzioni
- •Progredire solo se il ginocchio resta asciutto e non dolente nelle 24 ore successive
- •Cautela con la catena cinetica aperta nell’arco 0-30° nelle prime settimane
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Estensione passiva 0°, flessione passiva 125°+
- ☐Assenza di versamento
- ☐Equilibrio monopodalico stabile e single leg squat senza valgo dinamico
- ☐Circonferenza coscia >75% del lato sano
Nota per il fisioterapista
Il valgo dinamico (rotazione interna di femore, adduzione di ginocchio, eversione di caviglia) è un fattore di rischio di re-infortunio: va valutato con video 2D nel single leg squat e nel drop vertical jump, e corretto prima di introdurre carichi pliometrici.
Fase 3 — Corsa, agilità e salti
Dal 3° al 6° mese
Obiettivi
- •Eccellente gestione di salto, atterraggio e rimbalzo
- •Programma di agilità e recupero cardiovascolare
- •Recupero completo della forza di gambe e core
Cosa si fa
- •Corsa lenta in linea retta, poi figura a 8 con raggio progressivamente più stretto
- •Pliometria guidata e progressiva: piscina → trampolino → sabbia → prato → terreno duro
- •Esercizi di agilità e decelerazione con attenzione alla tecnica di atterraggio
- •Prosecuzione del rinforzo in palestra e del lavoro neuromuscolare
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun contrasto, nessun gesto di pivot in situazione non controllata
- •Attenzione al tipo di terreno e alle calzature
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Single hop test >90% del controlaterale
- ☐Sicurezza e tecnica corretta nell’atterraggio dai salti
- ☐Recupero di forza e diametro coscia >90%
Nota per il fisioterapista
La parola chiave è tecnica: qualità della decelerazione e dell’atterraggio prima di volume e intensità. Il test isocinetico è utile a fine fase per documentare il deficit residuo.
Fase 4 — Ritorno in squadra e allo sport
Dal 6°-9° mese
Obiettivi
- •Ginocchio stabile e solido con ottimo controllo neuromuscolare
- •Atleta confidente e sicuro nel ritorno allo sport
- •Recupero dei gesti tecnici sport-specifici
Cosa si fa
- •Programma personalizzato seguito da preparatore o fisioterapista esperto di infortuni
- •Simulazione progressiva dei gesti del proprio sport (tiro, servizio, destrezza con la palla)
- •Allenamenti parziali con la squadra, poi allenamento completo prima della partita
- •Test isocinetico da eseguire prima del controllo ambulatoriale (circa 6-7 mesi) e da portare alla visita
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna partita ufficiale prima del completamento della batteria di test e del nono mese
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Deficit muscolare isocinetico non superiore al 10% rispetto al lato sano
- ☐Batteria di 4 hop test con LSI ≥90%
- ☐IKDC ≥90 e IT-ACL-RSI >90% (aspetti psicologici)
- ☐Allenamento completo con la squadra senza sintomi
Nota per il fisioterapista
La clearance è multifattoriale: valutazione clinica + scale (IKDC, ACL-RSI, Melbourne ACL RTS score) + test funzionali. Un ACL-RSI basso è predittivo di mancato ritorno e di nuova lesione anche a forza recuperata.
Fase 5 — Prevenzione dei re-infortuni
Continuativa, almeno 6 settimane di programma strutturato
Obiettivi
- •Migliorare il controllo neuromuscolare in corsa, scatto, cambio di direzione e salto
- •Mantenere il bilanciamento tra gruppi muscolari
- •Rendere il programma parte della routine di allenamento
Cosa si fa
- •Programma FIFA 11+ (versione adulti o kids) integrato nel riscaldamento del gruppo
- •Esercizi di equilibrio, resistenza e forza più volte a settimana
- •Educazione di atleta, allenatore e preparatore atletico
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Programma di prevenzione svolto con continuità almeno 2-3 volte a settimana
- ☐Assenza di valgo dinamico ai controlli periodici
- ☐Mantenimento della simmetria di forza nel tempo
Nota per il fisioterapista
Circa il 75% degli infortuni al LCA avviene senza contatto diretto e una quota rilevante è prevenibile. Gli atleti in crescita e il sesso femminile hanno un rischio nettamente maggiore a parità di attività.
Ritorno allo sport / attività completa
Sport di pivot e contatto: non prima di 9 mesi dall’intervento, tipicamente 9-12 mesi.
- ☐Batteria di 4 hop test (single, triple, crossover, 6 m timed) con LSI ≥90%
- ☐Forza isocinetica quadricipite e flessori con LSI ≥90% (deficit ≤10%)
- ☐IKDC soggettivo ≥90
- ☐IT-ACL-RSI >90%: disponibilità psicologica al ritorno
- ☐Assenza di versamento, ROM completo e simmetrico
- ☐Allenamento completo con la squadra, senza sintomi, per almeno 2-4 settimane
Ogni mese di attesa fino al nono riduce progressivamente il rischio di nuova lesione. Nei pazienti sotto i 20-25 anni il rischio di rilesione (graft o controlaterale) resta elevato: la prosecuzione del programma di prevenzione dopo il ritorno è parte integrante del protocollo.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Versamento articolare che ricompare o aumenta dopo le sedute: segno di sovraccarico, ridurre il carico e rivalutare
- •Perdita dell’estensione completa o comparsa di extension lag
- •Blocco articolare o scatto doloroso (sospetta lesione meniscale associata o ciclope)
- •Dolore anteriore di ginocchio persistente e ingravescente
- •Sensazione soggettiva di cedimento o instabilità
- •Febbre, arrossamento, calore o secrezione dalla ferita (sospetta infezione: contattare subito)
- •Dolore al polpaccio con gonfiore asimmetrico (sospetta trombosi venosa profonda: valutazione urgente)
Linee guida e letteratura di riferimento
- Grindem H et al. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction (Delaware-Oslo cohort). Br J Sports Med 2016.
- Ardern CL et al. 2016 Consensus statement on return to sport (Bern). Br J Sports Med 2016.
- van Melick N et al. Evidence-based clinical practice update: ACL rehabilitation (Dutch guideline). Br J Sports Med 2016.
- Webster KE, Feller JA. Melbourne ACL Return to Sport Score.
- Wiggins AJ et al. Risk of secondary injury in younger athletes after ACL reconstruction. Am J Sports Med 2016.
Gli esercizi chiave, passo per passo
Ogni esercizio appartiene a una fase precisa: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
1. Contrazione isometrica del quadricipite (quad set)
Dal 1° giorno
- •Sdraiati sulla schiena con la gamba distesa e un asciugamano arrotolato sotto la caviglia.
- •Spingi il ginocchio verso il basso contraendo la coscia, come se volessi schiacciare il lettino.
- •Il tallone si solleva leggermente: significa che stai raggiungendo l’estensione completa.
Dosaggio: 10 contrazioni da 5 secondi, 4-6 volte al giorno
2. Sollevamento della gamba tesa
Dal 1°-2° giorno
- •Sdraiato sulla schiena, contrai prima la coscia fino a bloccare il ginocchio dritto.
- •Solleva la gamba tesa di circa 30 cm, mantieni 3 secondi e scendi lentamente.
- •Se il ginocchio si piega mentre sollevi, il quadricipite non è ancora pronto: torna al quad set.
Dosaggio: 3 serie da 10, 2 volte al giorno
3. Attivazione del vasto mediale
Settimane 1-6
- •Seduto con un cuscino sotto il ginocchio leggermente piegato.
- •Estendi il ginocchio spingendo il tallone in avanti, senza sollevare la coscia dal cuscino.
- •Concentrati sul muscolo a goccia sopra la parte interna del ginocchio.
Dosaggio: 3 serie da 12, 1-2 volte al giorno
4. Mini-squat 0-45°
Dalla fase di carico completo
- •In piedi, piedi alla larghezza delle anche, peso distribuito equamente sui due piedi.
- •Piega le ginocchia fino a circa 45°, tenendo le ginocchia allineate sopra i piedi.
- •Risali spingendo con i talloni, senza far cadere il ginocchio verso l’interno.
Dosaggio: 3 serie da 12, 3-4 volte a settimana
5. Ponte glutei
Dalla 2ª settimana
- •Sdraiato sulla schiena, ginocchia piegate, piedi appoggiati a terra.
- •Solleva il bacino contraendo i glutei, fino ad allineare spalle-anca-ginocchio.
- •Scendi lentamente senza inarcare la schiena.
Dosaggio: 3 serie da 12-15, a giorni alterni
6. Step-down controllato
Fase di rinforzo (dal 3° mese)
- •In piedi su un gradino di 15-20 cm, sull’arto operato.
- •Scendi lentamente con l’altro piede, sfiorando il pavimento con il tallone, in 3 secondi.
- •Il ginocchio d’appoggio deve restare allineato sopra il piede: se cade all’interno, abbassa il gradino.
Dosaggio: 3 serie da 8-10 per lato, 3 volte a settimana
7. Equilibrio su una gamba
Dalla fase di carico completo
- •In piedi su una gamba, ginocchio leggermente flesso, sguardo avanti.
- •Progredisci così: occhi aperti → occhi chiusi → superficie morbida → lancio di una palla.
- •Il bacino deve restare orizzontale: se si abbassa da un lato, il gluteo medio è debole.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per lato, ogni giorno
8. Pliometria progressiva
Fase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
9. Agilità e cambi di direzione
Fase pre-ritorno allo sport
- •Corsa a navetta, figura a 8, slalom tra coni: prima curve ampie, poi cambi più stretti.
- •Aggiungi solo alla fine il cambio di direzione su comando esterno (imprevisto).
- •Nessun gesto va eseguito con dolore o con la sensazione di ginocchio insicuro.
Dosaggio: 2 sedute a settimana, dentro l’allenamento
10. Condizionamento a basso impatto
Tutte le fasi intermedie
- •Cyclette con sella alta e resistenza minima, nuoto (evitando la rana nelle prime settimane), ellittica.
- •Servono a mantenere la condizione generale senza comprimere la zona riparata.
- •Il criterio è sempre lo stesso: nessun gonfiore il giorno dopo.
Dosaggio: 20-30 minuti, 3-5 volte a settimana
Domande frequenti
Perché devo aspettare 9 mesi se mi sento bene già a 5?
La sensazione soggettiva migliora molto prima della resistenza biologica del neolegamento, che continua a rimodellarsi per mesi. Nella coorte Delaware-Oslo il rischio di nuova rottura si riduceva progressivamente per ogni mese di attesa fino al nono, e chi rispettava i criteri di ritorno allo sport aveva una riduzione del rischio dell’ordine dell’84%.
Serve il tutore?
Non di routine: la letteratura non dimostra un vantaggio del tutore rigido dopo ricostruzione isolata del LCA. Viene prescritto in casi selezionati, per esempio in presenza di lesioni associate o di una fissazione che richiede protezione.
Quando posso guidare?
In genere tra 30 e 45 giorni, quando il ginocchio ha ROM sufficiente, non serve più la stampella e il tempo di reazione di frenata è tornato normale. Per l’arto destro i tempi sono in genere più lunghi rispetto al sinistro con cambio automatico.
Il gonfiore che compare la sera è normale?
Un lieve gonfiore serale nelle prime settimane è comune. Diventa un segnale di allarme quando aumenta di giorno in giorno, quando compare dopo ogni seduta o quando non si riduce entro 24-48 ore con ghiaccio ed elevazione: in quel caso il carico della settimana è eccessivo e va ridotto di un livello.
Posso fare fisioterapia solo una volta a settimana?
La seduta con il fisioterapista serve a impostare, correggere e progredire. Il risultato però dipende dagli esercizi svolti a casa ogni giorno: un programma domiciliare quotidiano, anche breve, vale più di una seduta settimanale isolata.
Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/ricostruzione-legamento-crociato-anteriore · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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