Distacco Osteocondrale dell’Astragalo: sintesi del frammento o microfratture
Protocollo in 5 fasi dopo trattamento di una lesione osteocondrale della cupola astragalica, con il confronto tra sintesi del frammento e microfratture/nanofratture e la gestione del carico in una articolazione che sopporta più peso per centimetro quadrato di qualsiasi altra.
Scarico 6 settimane · Carico completo 8-10 settimane · Corsa 4-6 mesi · Sport 6-12 mesi
Questo protocollo fa parte del percorso post-operatorio e va adattato alle indicazioni del chirurgo e alla risposta clinica individuale.
Questi protocolli costituiscono modelli generali a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
In sintesi
- Scarico
- Scarico completo (nessun appoggio) per 6 settimane nella sintesi del frammento; 4-6 settimane nelle microfratture, secondo dimensione e sede della lesione.
- Tutore
- Stivaletto walker o gesso per 2-4 settimane, poi walker removibile per consentire la mobilizzazione fuori dal tutore più volte al giorno.
- Mobilizzazione
- Mobilizzazione attiva in scarico (alfabeto della caviglia, flesso-estensione) dalla 1ª settimana o appena consentito dalla ferita: la caviglia va mossa presto, ma non caricata.
- Carico progressivo
- Dalla 6ª settimana progressione clinica del carico con due stampelle, aumentando l’appoggio in modo graduale in base a dolore, gonfiore e qualità del passo, fino al carico completo indicativamente tra 8 e 10 settimane.
- Dorsiflessione
- Obiettivo: differenza <2 cm rispetto al lato sano al weight-bearing lunge test entro il 3° mese.
- Corsa
- Non prima di 4 mesi (microfratture su lesione piccola) o 5-6 mesi (sintesi/lesioni ampie), con caviglia asciutta e calf raise monopodalico ripetuto.
- Ritorno allo sport
- Sport a basso impatto 4-6 mesi; sport di salto, contatto e cambio direzione 6-12 mesi con test superati.
- Settimana 1Scarico rigoroso, mobilità attiva in aria
- 2-6 settimaneROM completo in scarico, elastici leggeri
- 6 settimaneInizio del carico progressivo
- 8-10 settimaneCarico completo senza stampelle
- 3 mesiDorsiflessione simmetrica, calf raise bipodalico
- 4-6 mesiCorsa progressiva
- 6-12 mesiRitorno allo sport con test superati
L’astragalo è l’osso incastrato tra tibia, perone e calcagno: è completamente rivestito di cartilagine e, non avendo inserzioni muscolari, riceve sangue da pochi vasi. Questo lo rende particolarmente vulnerabile: una distorsione grave, una frattura di caviglia o un’osteocondrite dissecante possono staccare un frammento della sua cupola, tipicamente nell’angolo mediale (più profondo, spesso a coppa) o laterale (più superficiale, spesso post-traumatico).
Che cosa fa l’intervento
La linea del tempo del carico
Passo per passo
Ogni tappa contiene obiettivi, cosa fare e gli esercizi di quel preciso momento: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
Prima dell’intervento — Preparazione all’intervento (casi elettivi)
Breve fase educativa e funzionale nei casi programmati; non prevista nei casi acuti da trattare senza attese.
Quando serve
- •Solo nei casi elettivi, tipicamente lesioni croniche sintomatiche della cupola astragalica.
- •Non serve una prehabilitation aggressiva della caviglia: l’obiettivo è preparare scarico, gestione domestica e ROM consentito.
- •Sintesi del frammento, microfratture/stimolazione midollare e altre procedure hanno restrizioni differenti, spiegate prima dell’intervento.
Obiettivi prima dell’intervento
- •Addestramento a stampelle e scarico completo o parziale secondo indicazione.
- •Controllo del gonfiore e del dolore.
- •Mantenimento della mobilità consentita di caviglia e piede.
- •Mantenimento della forza di anca, ginocchio e arto controlaterale.
Attività
- •Prova pratica delle stampelle con lo scarico previsto, anche su scale.
- •Educazione su tutore/stivaletto, tempi di scarico e organizzazione scolastica.
Esercizi preoperatori
Addestramento a stampelle e carico
- •Prova le stampelle prima dell’intervento, con l’altezza regolata e il carico indicato dal chirurgo.
- •Esercitati su piano, scale e ingresso di casa, con qualcuno che ti assiste.
- •Impara anche a sederti, alzarti e spostarti in bagno rispettando le restrizioni di carico previste.
Dosaggio: Almeno una sessione di addestramento prima del ricovero; ripetere finché il gesto è sicuro.
Mobilità attiva della caviglia
- •Seduto o sdraiato, muovi la caviglia in flessione, estensione e in circonduzione lenta, nel range non doloroso.
- •Mantieni il movimento fluido, senza forzare il punto in cui compare dolore.
Dosaggio: Indicativo: 10-15 movimenti per direzione, 2-3 volte al giorno.
Criteri di prontezza all’intervento
- ☐Uso sicuro delle stampelle con il carico previsto.
- ☐Gonfiore e dolore controllati.
- ☐Mobilità consentita mantenuta.
- ☐Famiglia informata su procedura e restrizioni.
Quando non ritardare l’intervento
- •Frammento osteocondrale acuto recuperabile: la sintesi non va ritardata.
- •Blocco articolare o sintomi meccanici ingravescenti.
Cosa preparare a casa e a scuola
- •Prepara percorsi liberi in casa e un posto dove tenere la gamba sollevata.
- •Verifica scale, bagno e trasporto scolastico con lo scarico previsto.
- •Avvisa la scuola: banco accessibile, esonero temporaneo da educazione fisica, gestione dello zaino.
Fase 1 — Scarico, protezione e mobilità precoce
Tempistica orientativa: Settimane 0-2
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Proteggere la riparazione con scarico rigoroso
- •Controllare gonfiore e dolore
- •Evitare la rigidità e la perdita del riflesso muscolare
Cosa si fa
- •Scarico completo con due stampelle o deambulatore; nei bambini più piccoli valutare carrozzina o ginocchiera-deambulatore per garantire davvero lo scarico
- •Stivaletto walker o gesso secondo indicazione; elevazione dell’arto sopra il livello del cuore per la maggior parte della giornata
- •Crioterapia 15-20 minuti, 4-6 volte al giorno (mai ghiaccio diretto sulla cute)
- •Mobilizzazione attiva in scarico appena consentita: alfabeto della caviglia, flesso-estensione lenta, circonduzioni, 5-10 minuti 3-4 volte al giorno
- •Isometriche di polpaccio, tibiale anteriore e peronei senza movimento del piede contro resistenza
- •Esercizi per anca, ginocchio e arto controlaterale, lavoro cardiovascolare a braccia
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun appoggio del piede, nemmeno "di sfioramento", se prescritto lo scarico totale
- •Nessuna resistenza elastica in questa fase
- •Evitare la posizione a gamba penzoloni prolungata
Gli esercizi di questa fase
1. Alfabeto della cavigliaDai primi giorni, in scarico
- •Seduto o sdraiato, con la gamba sollevata e il piede libero nell’aria.
- •Disegna con l’alluce le lettere dell’alfabeto, muovendo solo la caviglia.
- •Movimenti lenti e ampi, entro il limite del dolore.
Dosaggio: Alfabeto completo, 3-4 volte al giorno
2. Mobilità attiva della caviglia in scaricoSettimane 0-6
- •Seduto con la gamba appoggiata su una sedia, piede libero oltre il bordo.
- •Muovi la caviglia in su e in giù, poi in dentro e in fuori, lentamente e senza forzare.
- •Il piede non deve mai toccare terra durante l’esercizio.
Dosaggio: 3 serie da 15 per direzione, 3-4 volte al giorno
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Dolore controllato con analgesia semplice
- ☐Gonfiore in riduzione, ferite asciutte
- ☐Movimento attivo della caviglia in scarico senza dolore acuto
- ☐Scarico eseguito correttamente e in sicurezza, anche sulle scale
Nota per il fisioterapista
Verificare concretamente come il paziente si muove in casa e a scuola: le difficoltà pratiche (scale, bagno, zaino) sono una causa frequente di mancato rispetto dello scarico, più della scarsa volontà. Prevedere soluzioni logistiche è parte del protocollo.
Fase 2 — Recupero della mobilità completa (sempre in scarico)
Tempistica orientativa: Settimane 2-6
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •ROM completo e simmetrico in scarico
- •Mantenere il trofismo del polpaccio
- •Preparare la caviglia al carico
Cosa si fa
- •Mobilizzazione attiva e attiva assistita in tutti i piani, 4-5 volte al giorno fuori dal tutore removibile
- •Elastico a bassa resistenza in flessione plantare, dorsiflessione, inversione ed eversione (dalla 3ª-4ª settimana, secondo indicazione)
- •Mobilizzazione della cicatrice e dei tessuti molli e tecniche di drenaggio: solo a guarigione completa della ferita e secondo indicazione fisioterapica
- •Idroterapia con arto in scarico (galleggiamento) o cyclette con appoggio sul tallone se autorizzata
- •Rinforzo di anca e core in scarico, per non arrivare al carico con tutta la catena decondizionata
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun carico prima del tempo prescritto
- •Nessuna inversione/eversione forzata contro resistenza elevata
- •Niente cammino in acqua alta prima dell’autorizzazione al carico parziale
Gli esercizi di questa fase
3. Progressione del carico con la bilanciaFase di svezzamento dalle stampelle
- •Appoggia il piede operato su una bilancia pesapersone, in piedi tra le stampelle.
- •Impara che cosa significano 20 kg, 40 kg, metà del tuo peso: memorizza la sensazione.
- •Aumenta di un livello a settimana, solo se non compaiono dolore e gonfiore.
Dosaggio: 5 minuti al giorno di allenamento al carico
4. Knee-to-wall (recupero della dorsiflessione)Dalla fase di carico
- •In piedi davanti a un muro, piede operato avanti, tallone ben appoggiato a terra.
- •Spingi il ginocchio in avanti verso il muro senza staccare il tallone.
- •Misura la distanza punta-muro e confrontala con il lato sano: obiettivo differenza <2 cm.
Dosaggio: 3 serie da 10 spinte, 2 volte al giorno
5. Stretch del polpaccio al muro (due posizioni)Dal carico completo
- •Mani al muro, gamba operata dietro, tallone ben appoggiato a terra.
- •Prima versione a ginocchio disteso (gastrocnemio), seconda con ginocchio piegato (soleo).
- •Il tallone non deve mai sollevarsi: se si alza, avvicina il piede al muro.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per posizione, 2 volte al giorno
6. Elastico in 4 direzioniDalla 3ª-4ª settimana
- •Seduto con la gamba distesa e un elastico attorno all’avampiede.
- •Esegui i movimenti nelle quattro direzioni: punta in su, punta in giù, in dentro, in fuori.
- •Movimento lento in 2 secondi, ritorno controllato in 3 secondi.
Dosaggio: 3 serie da 15 per direzione, ogni giorno
7. Elastico in eversione (peronei)Dalla 4ª settimana
- •Elastico ancorato dal lato interno, avvolto attorno all’avampiede.
- •Porta il piede verso l’esterno mantenendo il ginocchio fermo: si muove solo la caviglia.
- •Ritorno lento e controllato, senza far "scattare" l’elastico.
Dosaggio: 3 serie da 15, ogni giorno
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Dorsiflessione e flessione plantare attive simmetriche o quasi in scarico
- ☐Nessun dolore alla mobilizzazione passiva
- ☐Gonfiore stabile, assenza di dolore notturno
- ☐Buona attivazione volontaria di peronei e tibiale posteriore
Fase 3 — Carico progressivo e rieducazione del passo
Tempistica orientativa: Settimane 6-12
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Raggiungere il carico completo senza zoppia
- •Recuperare la dorsiflessione in carico
- •Riattivare il tricipite surale
Cosa si fa
- •Progressione clinica del carico con due stampelle: si aumenta l’appoggio in modo graduale, un livello alla volta, guidati da dolore, gonfiore e qualità del passo più che da un valore in chilogrammi
- •Rieducazione del passo davanti allo specchio: appoggio tallone-punta, tempi di appoggio simmetrici, abbandono progressivo delle stampelle
- •Mobilizzazione in carico della dorsiflessione (knee-to-wall) e stretching del polpaccio a ginocchio esteso e flesso
- •Calf raise bipodalico assistito, poi progressione verso il monopodalico; rinforzo di tibiale posteriore e peronei con elastico
- •Propriocezione bipodalica su superficie stabile, poi monopodalica appena tollerata
- •Controlli di imaging (RM o TC) solo quando il chirurgo li ritiene utili a modificare la gestione, per esempio nelle sintesi o nelle lesioni ampie
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun salto, nessuna corsa, niente superfici irregolari
- •Sospendere l’incremento del carico se compare gonfiore serale ricorrente
Gli esercizi di questa fase
8. Sollevamento sulle punte (calf raise)Dal carico completo
- •In piedi con le mani appoggiate a un muro, sali sulle punte con entrambi i piedi.
- •Quando è facile, scendi lentamente su un piede solo (fase eccentrica in 3 secondi).
- •Obiettivo finale: 25 ripetizioni complete su una gamba sola.
Dosaggio: 3 serie da 15, 4-5 volte a settimana
9. Rieducazione del passo tallone-puntaFase di carico completo
- •Cammina lentamente davanti a uno specchio, appoggiando prima il tallone e poi la punta.
- •Conta mentalmente il tempo di appoggio: deve essere uguale sui due piedi.
- •Passi corti e simmetrici sono meglio di passi lunghi con zoppia.
Dosaggio: 5-10 minuti, 2 volte al giorno
10. Equilibrio su superficie morbidaDal 3° mese
- •In piedi su un cuscino o tappetino morbido, su una gamba sola.
- •Progredisci: occhi aperti → occhi chiusi → mentre lanci e riprendi una palla.
- •Se perdi l’equilibrio più di 2 volte in 30 secondi, torna alla progressione precedente.
Dosaggio: 3 x 30 secondi, ogni giorno
11. Cammino in salita e su pendenzaFase pre-corsa
- •Tapis roulant con pendenza 5-8% o salita dolce all’aperto.
- •Il tallone deve appoggiare completamente a ogni passo.
- •Prepara la caviglia al carico ciclico prima di introdurre la corsa.
Dosaggio: 10-20 minuti, 3 volte a settimana
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Carico completo senza stampelle e senza zoppia
- ☐Weight-bearing lunge test con differenza <3 cm rispetto al lato sano
- ☐Calf raise bipodalico completo senza dolore
- ☐Nessun gonfiore persistente dopo 30 minuti di cammino
Nota per il fisioterapista
La zoppia residua dopo lo svezzamento dalle stampelle nasce quasi sempre da dorsiflessione insufficiente o da tricipite debole: misurare entrambe prima di attribuire il problema al dolore.
Fase 4 — Forza, propriocezione e primo impatto
Tempistica orientativa: Mesi 3-6
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Forza del polpaccio simmetrica
- •Controllo monopodalico su superfici instabili
- •Introduzione graduale dell’impatto
Cosa si fa
- •Calf raise monopodalico in progressione (obiettivo 25 ripetizioni complete), lavoro eccentrico su gradino
- •Rinforzo globale dell’arto: squat, affondi, step-up e step-down, catena posteriore
- •Propriocezione avanzata: tavoletta, cuscino, superfici instabili, occhi chiusi, dual task, perturbazioni esterne
- •Y-balance / Star Excursion come esercizio e come misura
- •Ritorno alla corsa a intervalli su superficie regolare quando i criteri sono soddisfatti; prima corsa in acqua o su tapis roulant antigravitario se disponibile
Restrizioni e precauzioni
- •Niente salti pliometrici né cambi di direzione prima del calf raise monopodalico simmetrico
- •Evitare terreni sconnessi e sport spontanei non programmati
Gli esercizi di questa fase
12. Pliometria progressivaFase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Calf raise monopodalico ≥20-25 ripetizioni, LSI ≥90%
- ☐Star Excursion Balance Test con asimmetria <4 cm
- ☐Corsa leggera 10-15 minuti senza dolore e senza gonfiore il giorno dopo
- ☐Assenza di dolore profondo durante e dopo il carico prolungato
Fase 5 — Ritorno allo sport e prevenzione delle recidive
Tempistica orientativa: Mesi 6-12
La finestra temporale è indicativa: il passaggio alla fase successiva dipende dai criteri elencati sotto, non dal calendario.
Obiettivi
- •Gesti sportivi completi senza sintomi
- •Prevenzione dell’instabilità cronica di caviglia
- •Protezione a lungo termine della cartilagine
Cosa si fa
- •Pliometria progressiva: doppio appoggio → monopodalico → salti con rotazione → atterraggi imprevisti
- •Agilità: navette, figura a 8, decelerazioni, cambi di direzione stretti, gesti sport-specifici
- •Reinserimento graduale: allenamento parziale → allenamento completo → gara
- •Programma neuromuscolare preventivo mantenuto (equilibrio monopodalico e rinforzo peronei almeno 3 volte a settimana)
- •Valutare taping o tutore semirigido negli sport a rischio per i primi 6-12 mesi
In questa fase non si introducono nuovi esercizi: si prosegue con quelli della fase precedente, aumentando carico e difficoltà secondo tolleranza e indicazione del fisioterapista.
Si passa alla fase successiva quando
- ☐Hop test (single-leg hop, figura a 8, side hop) con LSI ≥90%
- ☐Attività quotidiane e sportive riprese senza dolore né limitazioni riferite
- ☐Assenza di instabilità funzionale riferita (nessun cedimento)
- ☐Nessun versamento né dolore profondo nelle 4 settimane precedenti
- ☐Autorizzazione del chirurgo, con imaging coerente nei casi di lesione ampia
Se compaiono sintomi dopo un avanzamento
Se dopo il passaggio a una nuova fase o dopo un aumento del carico compaiono dolore persistente, versamento o gonfiore, oppure perdita del movimento, ridurre temporaneamente carico e volume e far rivalutare la situazione dal chirurgo o dal fisioterapista prima di riprendere la progressione. Questo documento è informativo per famiglia e fisioterapista e non sostituisce la valutazione clinica individuale.
Ritorno allo sport / attività completa
Sport a basso impatto (nuoto, bici) 3-4 mesi; corsa 4-6 mesi; sport di salto, contatto e cambio direzione 6-12 mesi. Le lesioni ampie, quelle mediali profonde e le sintesi con innesto richiedono i tempi più lunghi.
- ☐Calf raise monopodalico ≥25 ripetizioni con LSI ≥90%
- ☐Hop test (single-leg hop, side hop, figura a 8) con LSI ≥90%
- ☐Weight-bearing lunge test con differenza <2 cm
- ☐Attività quotidiane e sportive senza dolore né instabilità funzionale riferita
- ☐Assenza di dolore profondo e di gonfiore dopo 48 ore dall’allenamento più intenso
Il gonfiore dopo l’attività è un segnale di reattività articolare utile per regolare il carico settimanale, non una misura diretta dello stato della cartilagine. Nei soggetti e negli sport a maggiore rischio è utile mantenere nel lungo termine una quota di lavoro propriocettivo, senza che ciò sia un obbligo per tutti. Il Limb Symmetry Index ha limiti noti: da solo non è sufficiente, perché anche il lato sano può essersi decondizionato; va integrato con valori assoluti di forza, qualità del movimento e richieste specifiche dello sport.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Dolore profondo che aumenta a ogni ripresa del carico o che compare di notte
- •Blocco articolare, scatto doloroso o sensazione di corpo mobile nella caviglia
- •Gonfiore che ricompare sistematicamente dopo ogni seduta
- •Impossibilità di recuperare la dorsiflessione nonostante 6-8 settimane di lavoro specifico
- •Rossore, calore, febbre o secrezione dalla ferita (sospetta infezione)
- •Dolore al polpaccio con gonfiore, affanno o dolore toracico (sospetta trombosi venosa profonda)
Redatto/revisionato dal Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica. Ultima revisione: agosto 2026.
Le tempistiche sono orientative: la progressione dipende dai criteri clinici e funzionali e dalle indicazioni del chirurgo.
Domande frequenti
Perché lo scarico deve essere totale e non "appoggio leggero"?
Perché nella caviglia la superficie di contatto è molto piccola: anche un appoggio parziale genera pressioni elevate proprio sulla cupola astragalica trattata. Dove nel ginocchio si tollera uno sfioramento, qui si preferisce spesso lo scarico completo.
Ho ancora dolore profondo dopo 4 mesi: è normale?
Un fastidio dopo carichi prolungati può persistere per mesi. Il dolore profondo che aumenta ogni volta che si progredisce, o che si accompagna a gonfiore ricorrente, non va invece considerato normale: è un segnale di sovraccarico che richiede rivalutazione clinica ed eventualmente RM.
Servono plantari o tutori dopo l’intervento?
Non sempre. Possono essere utili quando esiste un difetto di allineamento del retropiede che concentra il carico sul lato della lesione, o un tutore semirigido negli sport a rischio nel primo anno. La valutazione è clinica, caso per caso.
Posso andare in bicicletta durante lo scarico?
Solo se autorizzato: la cyclette con appoggio sul tallone e resistenza minima è spesso concessa dopo le prime settimane, perché genera carichi molto inferiori al cammino. Va evitata la pedalata con spinta sull’avampiede.
Approfondimenti (introduzione completa, confronto tecniche, FAQ, bibliografia) su ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/distacco-osteocondrale-astragalo
Distacco Osteocondrale dell’Astragalo: sintesi del frammento o microfratture — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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