Distacco Osteocondrale dell’Astragalo: sintesi del frammento o microfratture
Protocollo in 5 fasi dopo trattamento di una lesione osteocondrale della cupola astragalica, con il confronto tra sintesi del frammento e microfratture/nanofratture e la gestione del carico in una articolazione che sopporta più peso per centimetro quadrato di qualsiasi altra.
Scarico 6 settimane · Carico completo 8-10 settimane · Corsa 4-6 mesi · Sport 6-12 mesi
Questi documenti sono ipotesi di protocollo a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
L’astragalo è l’osso incastrato tra tibia, perone e calcagno: è completamente rivestito di cartilagine e, non avendo inserzioni muscolari, riceve sangue da pochi vasi. Questo lo rende particolarmente vulnerabile: una distorsione grave, una frattura di caviglia o un’osteocondrite dissecante possono staccare un frammento della sua cupola, tipicamente nell’angolo mediale (più profondo, spesso a coppa) o laterale (più superficiale, spesso post-traumatico).
Il sintomo tipico non è il dolore alla legatura dei legamenti, ma un dolore profondo dentro la caviglia che compare quando si carica, spesso con gonfiore ricorrente e sensazione di blocco o di scatto. Molte lesioni vengono diagnosticate mesi dopo la distorsione, quando la caviglia "non guarisce mai del tutto": la risonanza magnetica è l’esame chiave.
Le due strategie chirurgiche principali seguono la stessa logica del ginocchio ma con vincoli diversi. Con la sintesi del frammento (viti o pin riassorbibili, talvolta con innesto osseo sotto il frammento) si conserva la cartilagine ialina nativa: si deve però attendere la consolidazione dell’osso subcondrale, quindi lo scarico è più lungo. Con le microfratture o nanofratture il difetto viene perforato per attivare il midollo osseo e formare fibrocartilagine: il tessuto riparativo è biologicamente inferiore ma il recupero funzionale iniziale è spesso più rapido; i risultati sono migliori nelle lesioni piccole (in genere sotto 1-1,5 cm² o 10-15 mm di diametro), mentre nelle lesioni più ampie o con cisti sottostanti si tende oggi a preferire tecniche di sintesi o di innesto.
Il vincolo che rende questa riabilitazione diversa da tutte le altre è meccanico: la superficie di carico tibio-astragalica è piccola e la pressione per centimetro quadrato è altissima. Non esiste una "quasi camminata" innocua: nelle prime settimane o si è in scarico o si compromette la riparazione. Allo stesso tempo la caviglia si irrigidisce con estrema facilità, quindi la mobilizzazione va iniziata precocemente in scarico.
Un secondo elemento decisivo è la dorsiflessione. Una caviglia che non arriva a dorsiflettere costringe il piede a compensare in pronazione e il paziente a caricare male: il recupero della dorsiflessione, misurato con il weight-bearing lunge test, è un obiettivo di protocollo, non un dettaglio.
Parametri chiave
- Scarico
- Scarico completo (nessun appoggio) per 6 settimane nella sintesi del frammento; 4-6 settimane nelle microfratture, secondo dimensione e sede della lesione.
- Tutore
- Stivaletto walker o gesso per 2-4 settimane, poi walker removibile per consentire la mobilizzazione fuori dal tutore più volte al giorno.
- Mobilizzazione
- Mobilizzazione attiva in scarico (alfabeto della caviglia, flesso-estensione) dalla 1ª settimana o appena consentito dalla ferita: la caviglia va mossa presto, ma non caricata.
- Carico progressivo
- Dalla 6ª settimana incremento di circa 20-25 kg (o 25% del peso) a settimana, con due stampelle, fino al carico completo tra 8 e 10 settimane.
- Dorsiflessione
- Obiettivo: differenza <2 cm rispetto al lato sano al weight-bearing lunge test entro il 3° mese.
- Corsa
- Non prima di 4 mesi (microfratture su lesione piccola) o 5-6 mesi (sintesi/lesioni ampie), con caviglia asciutta e calf raise monopodalico ripetuto.
- Ritorno allo sport
- Sport a basso impatto 4-6 mesi; sport di salto, contatto e cambio direzione 6-12 mesi con test superati.
Che cosa fa l’intervento
Sintesi del frammento o microfratture nella caviglia
Nell’astragalo la superficie di carico è piccola e la pressione elevatissima: le differenze tra le due tecniche pesano soprattutto sulla durata dello scarico e sulla gradualità con cui si torna all’impatto.
| Sintesi del frammento | Microfratture / nanofratture | |
|---|---|---|
| Quando si sceglie | Frammento ampio, ben conservato, con osso sottostante vitale; spesso lesioni post-traumatiche acute o osteocondrite dissecante del ragazzo. | Lesioni piccole (indicativamente <1-1,5 cm² o 10-15 mm) senza frammento recuperabile. |
| Durata dello scarico | Circa 6 settimane di scarico completo, perché deve consolidare osso. | 4-6 settimane, per proteggere il coagulo mentre si organizza. |
| Cisti subcondrali | Possono essere trattate contestualmente con innesto osseo sotto il frammento. | Sono un fattore prognostico negativo: in presenza di cisti ampie si preferiscono altre tecniche. |
| Recupero funzionale iniziale | Più lento, ma con superficie articolare biologicamente migliore se il frammento guarisce. | Spesso più rapido nei primi mesi, con buoni risultati a breve-medio termine nelle lesioni piccole. |
| Tenuta nel tempo | Buona se la consolidazione è completa: la cartilagine è quella originale. | Tendenza al deterioramento dei risultati a lungo termine, soprattutto nelle lesioni ampie o negli sport ad alto impatto. |
| Ritorno allo sport | In genere 6-12 mesi, guidato anche dal controllo RM. | 4-9 mesi secondo dimensione della lesione e sport praticato. |
Nelle lesioni ampie o recidive si valutano tecniche di innesto (osteocondrale autologo, membrane, innesti di osso spongioso): la riabilitazione segue princìpi analoghi con scarico spesso più prolungato.
La linea del tempo del carico
Le tappe in sintesi
- Settimana 1Scarico rigoroso, mobilità attiva in aria
- 2-6 settimaneROM completo in scarico, elastici leggeri
- 6 settimaneInizio del carico progressivo
- 8-10 settimaneCarico completo senza stampelle
- 3 mesiDorsiflessione simmetrica, calf raise bipodalico
- 4-6 mesiCorsa progressiva
- 6-12 mesiRitorno allo sport con test superati
Le fasi del percorso
Fase 1 — Scarico, protezione e mobilità precoce
Settimane 0-2
Obiettivi
- •Proteggere la riparazione con scarico rigoroso
- •Controllare gonfiore e dolore
- •Evitare la rigidità e la perdita del riflesso muscolare
Cosa si fa
- •Scarico completo con due stampelle o deambulatore; nei bambini più piccoli valutare carrozzina o ginocchiera-deambulatore per garantire davvero lo scarico
- •Stivaletto walker o gesso secondo indicazione; elevazione dell’arto sopra il livello del cuore per la maggior parte della giornata
- •Crioterapia 15-20 minuti, 4-6 volte al giorno (mai ghiaccio diretto sulla cute)
- •Mobilizzazione attiva in scarico appena consentita: alfabeto della caviglia, flesso-estensione lenta, circonduzioni, 5-10 minuti 3-4 volte al giorno
- •Isometriche di polpaccio, tibiale anteriore e peronei senza movimento del piede contro resistenza
- •Esercizi per anca, ginocchio e arto controlaterale, lavoro cardiovascolare a braccia
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun appoggio del piede, nemmeno "di sfioramento", se prescritto lo scarico totale
- •Nessuna resistenza elastica in questa fase
- •Evitare la posizione a gamba penzoloni prolungata
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Dolore controllato con analgesia semplice
- ☐Gonfiore in riduzione, ferite asciutte
- ☐Movimento attivo della caviglia in scarico senza dolore acuto
- ☐Scarico eseguito correttamente e in sicurezza, anche sulle scale
Nota per il fisioterapista
Verificare concretamente come il paziente si muove in casa e a scuola: lo scarico fallisce quasi sempre per motivi pratici (scale, bagno, zaino), non per scarsa volontà. Prevedere soluzioni logistiche è parte del protocollo.
Fase 2 — Recupero della mobilità completa (sempre in scarico)
Settimane 2-6
Obiettivi
- •ROM completo e simmetrico in scarico
- •Mantenere il trofismo del polpaccio
- •Preparare la caviglia al carico
Cosa si fa
- •Mobilizzazione attiva e attiva assistita in tutti i piani, 4-5 volte al giorno fuori dal tutore removibile
- •Elastico a bassa resistenza in flessione plantare, dorsiflessione, inversione ed eversione (dalla 3ª-4ª settimana, secondo indicazione)
- •Mobilizzazione della cicatrice e dei tessuti molli; massaggio decongestionante e drenaggio
- •Idroterapia con arto in scarico (galleggiamento) o cyclette con appoggio sul tallone se autorizzata
- •Rinforzo di anca e core in scarico, per non arrivare al carico con tutta la catena decondizionata
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun carico prima del tempo prescritto
- •Nessuna inversione/eversione forzata contro resistenza elevata
- •Niente cammino in acqua alta prima dell’autorizzazione al carico parziale
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Dorsiflessione e flessione plantare attive simmetriche o quasi in scarico
- ☐Nessun dolore alla mobilizzazione passiva
- ☐Gonfiore stabile, assenza di dolore notturno
- ☐Buona attivazione volontaria di peronei e tibiale posteriore
Fase 3 — Carico progressivo e rieducazione del passo
Settimane 6-12
Obiettivi
- •Raggiungere il carico completo senza zoppia
- •Recuperare la dorsiflessione in carico
- •Riattivare il tricipite surale
Cosa si fa
- •Progressione del carico con bilancia pesapersone come riferimento (es. 20 kg → 40 kg → mezzo peso → peso completo, un livello a settimana)
- •Rieducazione del passo davanti allo specchio: appoggio tallone-punta, tempi di appoggio simmetrici, abbandono progressivo delle stampelle
- •Mobilizzazione in carico della dorsiflessione (knee-to-wall) e stretching del polpaccio a ginocchio esteso e flesso
- •Calf raise bipodalico assistito, poi progressione verso il monopodalico; rinforzo di tibiale posteriore e peronei con elastico
- •Propriocezione bipodalica su superficie stabile, poi monopodalica appena tollerata
- •RM di controllo a 3 mesi nei casi di sintesi o lesione ampia, secondo indicazione del chirurgo
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun salto, nessuna corsa, niente superfici irregolari
- •Sospendere l’incremento del carico se compare gonfiore serale ricorrente
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Carico completo senza stampelle e senza zoppia
- ☐Weight-bearing lunge test con differenza <3 cm rispetto al lato sano
- ☐Calf raise bipodalico completo senza dolore
- ☐Nessun gonfiore persistente dopo 30 minuti di cammino
Nota per il fisioterapista
La zoppia residua dopo lo svezzamento dalle stampelle nasce quasi sempre da dorsiflessione insufficiente o da tricipite debole: misurare entrambe prima di attribuire il problema al dolore.
Fase 4 — Forza, propriocezione e primo impatto
Mesi 3-6
Obiettivi
- •Forza del polpaccio simmetrica
- •Controllo monopodalico su superfici instabili
- •Introduzione graduale dell’impatto
Cosa si fa
- •Calf raise monopodalico in progressione (obiettivo 25 ripetizioni complete), lavoro eccentrico su gradino
- •Rinforzo globale dell’arto: squat, affondi, step-up e step-down, catena posteriore
- •Propriocezione avanzata: tavoletta, cuscino, superfici instabili, occhi chiusi, dual task, perturbazioni esterne
- •Y-balance / Star Excursion come esercizio e come misura
- •Ritorno alla corsa a intervalli su superficie regolare quando i criteri sono soddisfatti; prima corsa in acqua o su tapis roulant antigravitario se disponibile
Restrizioni e precauzioni
- •Niente salti pliometrici né cambi di direzione prima del calf raise monopodalico simmetrico
- •Evitare terreni sconnessi e sport spontanei non programmati
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Calf raise monopodalico ≥20-25 ripetizioni, LSI ≥90%
- ☐Star Excursion Balance Test con asimmetria <4 cm
- ☐Corsa leggera 10-15 minuti senza dolore e senza gonfiore il giorno dopo
- ☐Assenza di dolore profondo durante e dopo il carico prolungato
Fase 5 — Ritorno allo sport e prevenzione delle recidive
Mesi 6-12
Obiettivi
- •Gesti sportivi completi senza sintomi
- •Prevenzione dell’instabilità cronica di caviglia
- •Protezione a lungo termine della cartilagine
Cosa si fa
- •Pliometria progressiva: doppio appoggio → monopodalico → salti con rotazione → atterraggi imprevisti
- •Agilità: navette, figura a 8, decelerazioni, cambi di direzione stretti, gesti sport-specifici
- •Reinserimento graduale: allenamento parziale → allenamento completo → gara
- •Programma neuromuscolare preventivo mantenuto (equilibrio monopodalico e rinforzo peronei almeno 3 volte a settimana)
- •Valutare taping o tutore semirigido negli sport a rischio per i primi 6-12 mesi
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Hop test (single-leg hop, figura a 8, side hop) con LSI ≥90%
- ☐FAAM ADL ≥90% e FAAM Sport ≥80-90%
- ☐CAIT >27/30
- ☐Nessun versamento né dolore profondo nelle 4 settimane precedenti
- ☐Autorizzazione del chirurgo, con imaging coerente nei casi di lesione ampia
Ritorno allo sport / attività completa
Sport a basso impatto (nuoto, bici) 3-4 mesi; corsa 4-6 mesi; sport di salto, contatto e cambio direzione 6-12 mesi. Le lesioni ampie, quelle mediali profonde e le sintesi con innesto richiedono i tempi più lunghi.
- ☐Calf raise monopodalico ≥25 ripetizioni con LSI ≥90%
- ☐Hop test (single-leg hop, side hop, figura a 8) con LSI ≥90%
- ☐Weight-bearing lunge test con differenza <2 cm
- ☐FAAM ADL ≥90%, FAAM Sport ≥80-90%, CAIT >27/30
- ☐Assenza di dolore profondo e di gonfiore dopo 48 ore dall’allenamento più intenso
Il gonfiore dopo l’attività è il segnale più affidabile di sovraccarico della cartilagine astragalica: va usato come criterio di regolazione settimanale del carico. Negli sport a elevato impatto è opportuno mantenere il programma propriocettivo in modo permanente.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Dolore profondo che aumenta a ogni ripresa del carico o che compare di notte
- •Blocco articolare, scatto doloroso o sensazione di corpo mobile nella caviglia
- •Gonfiore che ricompare sistematicamente dopo ogni seduta
- •Impossibilità di recuperare la dorsiflessione nonostante 6-8 settimane di lavoro specifico
- •Rossore, calore, febbre o secrezione dalla ferita (sospetta infezione)
- •Dolore al polpaccio con gonfiore, affanno o dolore toracico (sospetta trombosi venosa profonda)
Linee guida e letteratura di riferimento
- Rothrauff BB, Murawski CD et al. Rehabilitation and Return to Sport after Osteochondral Lesions of the Talus. International Consensus Group. Foot Ankle Int 2018.
- Dahmen J et al. Treatment strategies for osteochondral lesions of the talus: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
- Hurley ET et al. Osteochondral lesions of the talus: current concepts. Bone Joint J.
- Vuurberg G et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018.
Gli esercizi chiave, passo per passo
Ogni esercizio appartiene a una fase precisa: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
1. Alfabeto della caviglia
Dai primi giorni, in scarico
- •Seduto o sdraiato, con la gamba sollevata e il piede libero nell’aria.
- •Disegna con l’alluce le lettere dell’alfabeto, muovendo solo la caviglia.
- •Movimenti lenti e ampi, entro il limite del dolore.
Dosaggio: Alfabeto completo, 3-4 volte al giorno
2. Mobilità attiva della caviglia in scarico
Settimane 0-6
- •Seduto con la gamba appoggiata su una sedia, piede libero oltre il bordo.
- •Muovi la caviglia in su e in giù, poi in dentro e in fuori, lentamente e senza forzare.
- •Il piede non deve mai toccare terra durante l’esercizio.
Dosaggio: 3 serie da 15 per direzione, 3-4 volte al giorno
3. Progressione del carico con la bilancia
Fase di svezzamento dalle stampelle
- •Appoggia il piede operato su una bilancia pesapersone, in piedi tra le stampelle.
- •Impara che cosa significano 20 kg, 40 kg, metà del tuo peso: memorizza la sensazione.
- •Aumenta di un livello a settimana, solo se non compaiono dolore e gonfiore.
Dosaggio: 5 minuti al giorno di allenamento al carico
4. Knee-to-wall (recupero della dorsiflessione)
Dalla fase di carico
- •In piedi davanti a un muro, piede operato avanti, tallone ben appoggiato a terra.
- •Spingi il ginocchio in avanti verso il muro senza staccare il tallone.
- •Misura la distanza punta-muro e confrontala con il lato sano: obiettivo differenza <2 cm.
Dosaggio: 3 serie da 10 spinte, 2 volte al giorno
5. Stretch del polpaccio al muro (due posizioni)
Dal carico completo
- •Mani al muro, gamba operata dietro, tallone ben appoggiato a terra.
- •Prima versione a ginocchio disteso (gastrocnemio), seconda con ginocchio piegato (soleo).
- •Il tallone non deve mai sollevarsi: se si alza, avvicina il piede al muro.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per posizione, 2 volte al giorno
6. Elastico in 4 direzioni
Dalla 3ª-4ª settimana
- •Seduto con la gamba distesa e un elastico attorno all’avampiede.
- •Esegui i movimenti nelle quattro direzioni: punta in su, punta in giù, in dentro, in fuori.
- •Movimento lento in 2 secondi, ritorno controllato in 3 secondi.
Dosaggio: 3 serie da 15 per direzione, ogni giorno
7. Elastico in eversione (peronei)
Dalla 4ª settimana
- •Elastico ancorato dal lato interno, avvolto attorno all’avampiede.
- •Porta il piede verso l’esterno mantenendo il ginocchio fermo: si muove solo la caviglia.
- •Ritorno lento e controllato, senza far "scattare" l’elastico.
Dosaggio: 3 serie da 15, ogni giorno
8. Sollevamento sulle punte (calf raise)
Dal carico completo
- •In piedi con le mani appoggiate a un muro, sali sulle punte con entrambi i piedi.
- •Quando è facile, scendi lentamente su un piede solo (fase eccentrica in 3 secondi).
- •Obiettivo finale: 25 ripetizioni complete su una gamba sola.
Dosaggio: 3 serie da 15, 4-5 volte a settimana
9. Rieducazione del passo tallone-punta
Fase di carico completo
- •Cammina lentamente davanti a uno specchio, appoggiando prima il tallone e poi la punta.
- •Conta mentalmente il tempo di appoggio: deve essere uguale sui due piedi.
- •Passi corti e simmetrici sono meglio di passi lunghi con zoppia.
Dosaggio: 5-10 minuti, 2 volte al giorno
10. Equilibrio su superficie morbida
Dal 3° mese
- •In piedi su un cuscino o tappetino morbido, su una gamba sola.
- •Progredisci: occhi aperti → occhi chiusi → mentre lanci e riprendi una palla.
- •Se perdi l’equilibrio più di 2 volte in 30 secondi, torna alla progressione precedente.
Dosaggio: 3 x 30 secondi, ogni giorno
11. Cammino in salita e su pendenza
Fase pre-corsa
- •Tapis roulant con pendenza 5-8% o salita dolce all’aperto.
- •Il tallone deve appoggiare completamente a ogni passo.
- •Prepara la caviglia al carico ciclico prima di introdurre la corsa.
Dosaggio: 10-20 minuti, 3 volte a settimana
12. Pliometria progressiva
Fase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
Domande frequenti
Perché lo scarico deve essere totale e non "appoggio leggero"?
Perché nella caviglia la superficie di contatto è molto piccola: anche un appoggio parziale genera pressioni elevate proprio sulla cupola astragalica trattata. Dove nel ginocchio si tollera uno sfioramento, qui si preferisce spesso lo scarico completo.
Ho ancora dolore profondo dopo 4 mesi: è normale?
Un fastidio dopo carichi prolungati può persistere per mesi. Il dolore profondo che aumenta ogni volta che si progredisce, o che si accompagna a gonfiore ricorrente, non va invece considerato normale: è un segnale di sovraccarico che richiede rivalutazione clinica ed eventualmente RM.
Servono plantari o tutori dopo l’intervento?
Non sempre. Possono essere utili quando esiste un difetto di allineamento del retropiede che concentra il carico sul lato della lesione, o un tutore semirigido negli sport a rischio nel primo anno. La valutazione è clinica, caso per caso.
Posso andare in bicicletta durante lo scarico?
Solo se autorizzato: la cyclette con appoggio sul tallone e resistenza minima è spesso concessa dopo le prime settimane, perché genera carichi molto inferiori al cammino. Va evitata la pedalata con spinta sull’avampiede.
Distacco Osteocondrale dell’Astragalo: sintesi del frammento o microfratture — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/distacco-osteocondrale-astragalo · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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