Distorsione di caviglia: protocollo conservativo
Percorso conservativo basato su carico precoce protetto, rinforzo dei peronei e rieducazione propriocettiva, con criteri oggettivi per il ritorno allo sport e la prevenzione dell’instabilità cronica.
Ritorno allo sport: 2-8 settimane nei gradi I-II, più lungo nel grado III e nelle lesioni della sindesmosi
Questi documenti sono ipotesi di protocollo a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
La distorsione di caviglia è l’infortunio muscoloscheletrico più frequente nello sport giovanile. È considerata banale, ma è tutt’altro che innocua: una quota molto elevata di pazienti sviluppa sintomi persistenti o instabilità cronica quando la riabilitazione è incompleta o il ritorno allo sport è precoce e non guidato da criteri.
Le linee guida attuali sono concordi su due punti: l’immobilizzazione prolungata è da evitare e il carico funzionale precoce protetto migliora gli esiti; il programma di rinforzo neuromuscolare e propriocettivo riduce in modo significativo il rischio di recidiva.
Prima di iniziare il percorso è necessario escludere una frattura (regole di Ottawa), una lesione della sindesmosi (test di compressione e di rotazione esterna) e una lesione osteocondrale, che modificano tempi e modalità del trattamento.
Parametri chiave
- Fase acuta
- PEACE & LOVE: proteggere, elevare, evitare antinfiammatori nella primissima fase, comprimere, educare; poi carico, ottimismo, vascolarizzazione, esercizio.
- Carico
- Precoce e protetto, secondo tolleranza: l’immobilizzazione prolungata è sconsigliata.
- Tutore / taping
- Tutore semirigido o taping nelle prime settimane e negli sport di rischio per i primi 6-12 mesi.
- Propriocezione
- Iniziata precocemente, proseguita per almeno 6-8 settimane anche dopo il ritorno allo sport.
- Corsa
- Quando cammino e salto monopodalico sono indolori e la dorsiflessione è simmetrica.
- Ritorno allo sport
- 2-8 settimane nei gradi lievi-moderati; sempre con criteri funzionali soddisfatti.
Le tappe in sintesi
- Giorni 0-3Compressione, carico secondo tolleranza, movimento precoce
- Giorni 3-14Cammino normale, recupero della dorsiflessione
- 2-6 settimaneForza, propriocezione, corsa
- 4-8 settimaneAgilità e ritorno allo sport
- 6-12 mesiProgramma preventivo mantenuto
Le fasi del percorso
Fase 1 — Acuta: protezione e carico ottimale
Giorni 0-3
Obiettivi
- •Controllare dolore e gonfiore
- •Proteggere i tessuti senza immobilizzare a lungo
- •Iniziare il carico secondo tolleranza
Cosa si fa
- •Compressione elastica ed elevazione, scarico relativo con stampelle se il cammino è antalgico
- •Tutore semirigido o taping
- •Mobilità attiva della caviglia in scarico (alfabeto con il piede) nei limiti del dolore
- •Educazione: la caviglia va mossa e caricata, non messa a riposo assoluto
Restrizioni e precauzioni
- •Evitare calore, massaggio profondo e alcol nelle prime 48 ore
- •Evitare corsa, salti e superfici irregolari
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Riduzione del gonfiore
- ☐Cammino possibile con carico parziale o completo, con o senza tutore
- ☐Dolore controllato a riposo
Fase 2 — Subacuta: mobilità e attivazione
Giorni 3-14
Obiettivi
- •Recupero della dorsiflessione
- •Cammino normale senza ausili
- •Attivazione di peronei e tibiale posteriore
Cosa si fa
- •Mobilità attiva in tutte le direzioni, mobilizzazione della dorsiflessione (knee-to-wall)
- •Rinforzo isometrico poi con elastico nelle 4 direzioni, enfasi su eversione
- •Equilibrio monopodalico su superficie stabile, occhi aperti poi chiusi
- •Cyclette e cammino in acqua
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun salto, nessuna corsa, nessuna superficie instabile in carico completo se il dolore non è controllato
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Cammino simmetrico senza ausili e senza zoppia
- ☐Dorsiflessione in weight-bearing lunge test entro pochi centimetri dal lato sano
- ☐Equilibrio monopodalico mantenuto per 30 secondi
Nota per il fisioterapista
La dorsiflessione limitata è uno dei predittori più forti di recidiva: valutarla con il weight-bearing lunge test e trattarla in modo mirato, non solo con stretching passivo.
Fase 3 — Funzionale: forza e propriocezione
Settimane 2-6
Obiettivi
- •Forza simmetrica di peronei e tricipite surale
- •Controllo propriocettivo su superfici instabili
- •Ripresa di corsa e salti leggeri
Cosa si fa
- •Rinforzo progressivo con elastico e a carico naturale: calf raises bipodalici poi monopodalici
- •Propriocezione su tavoletta, cuscino e superfici instabili, con progressione a occhi chiusi e con doppio compito
- •Star Excursion / Y-balance come esercizio e come misura
- •Corsa lineare progressiva, poi saltelli e pliometria leggera
Restrizioni e precauzioni
- •Cambi di direzione e gesti sport-specifici solo nella fase successiva
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Calf raise monopodalico ripetuto senza dolore, simmetrico
- ☐Asimmetria allo Star Excursion Balance Test <4 cm
- ☐Corsa continua indolore
- ☐Assenza di gonfiore dopo le sedute
Fase 4 — Ritorno allo sport e prevenzione
Settimane 4-8 e oltre
Obiettivi
- •Agilità, cambi di direzione e gesti sport-specifici sicuri
- •Fiducia nella caviglia
- •Prevenzione della recidiva
Cosa si fa
- •Agilità progressiva: navette, figura a 8, cambi di direzione, decelerazioni
- •Simulazione dei gesti dello sport praticato e reintegro graduale negli allenamenti
- •Programma di prevenzione neuromuscolare continuativo (tipo FIFA 11+ o equivalente), taping/tutore negli sport di rischio
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Hop test (single-leg hop, figura a 8) con LSI ≥90-95%
- ☐CAIT >27/30
- ☐FAAM ADL ≥90% e FAAM Sport ≥80-90%
- ☐Test sport-specifici superati senza compensi né apprensione
Ritorno allo sport / attività completa
2-8 settimane nei gradi I-II; tempi più lunghi nel grado III, nelle lesioni della sindesmosi e in presenza di lesione osteocondrale.
- ☐Hop test (single-leg hop, figura a 8) con LSI ≥90-95%
- ☐CAIT >27/30 (assenza di instabilità funzionale)
- ☐FAAM ADL ≥90% e FAAM Sport ≥80-90%
- ☐Star Excursion Balance Test con asimmetria <4 cm
- ☐Dorsiflessione simmetrica al weight-bearing lunge test, assenza di edema e dolore residuo
- ☐Test funzionali sport-specifici superati senza compensi
Il programma neuromuscolare va proseguito dopo il ritorno allo sport: è la misura con il maggiore effetto documentato nella riduzione delle recidive. Nei primi 6-12 mesi è ragionevole utilizzare tutore o taping negli sport a rischio.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Impossibilità di caricare sull’arto o dolore alla palpazione dei malleoli o della base del 5° metatarso (regole di Ottawa: valutare frattura)
- •Dolore alla parte alta della caviglia con test di compressione positivo (sospetta lesione della sindesmosi)
- •Dolore profondo, blocco o scatto articolare (sospetta lesione osteocondrale)
- •Gonfiore che non si riduce o dolore che persiste oltre 6 settimane
- •Sensazione ripetuta di cedimento nonostante la riabilitazione (instabilità cronica)
- •Nel bambino con fisi aperte: dolore elettivo sulla fisi distale del perone o della tibia dopo trauma (possibile lesione fisaria, anche con radiografia negativa)
Linee guida e letteratura di riferimento
- Martin RL et al. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains. Clinical Practice Guideline. JOSPT 2021.
- Vuurberg G et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018.
- Delahunt E et al. International Ankle Consortium — ROAST: Rehabilitation-Oriented Assessment. J Athl Train / Br J Sports Med 2018.
- Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020.
Gli esercizi chiave, passo per passo
Ogni esercizio appartiene a una fase precisa: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
1. Alfabeto della caviglia
Dai primi giorni, in scarico
- •Seduto o sdraiato, con la gamba sollevata e il piede libero nell’aria.
- •Disegna con l’alluce le lettere dell’alfabeto, muovendo solo la caviglia.
- •Movimenti lenti e ampi, entro il limite del dolore.
Dosaggio: Alfabeto completo, 3-4 volte al giorno
2. Knee-to-wall (recupero della dorsiflessione)
Dalla fase di carico
- •In piedi davanti a un muro, piede operato avanti, tallone ben appoggiato a terra.
- •Spingi il ginocchio in avanti verso il muro senza staccare il tallone.
- •Misura la distanza punta-muro e confrontala con il lato sano: obiettivo differenza <2 cm.
Dosaggio: 3 serie da 10 spinte, 2 volte al giorno
3. Elastico in 4 direzioni
Dalla 3ª-4ª settimana
- •Seduto con la gamba distesa e un elastico attorno all’avampiede.
- •Esegui i movimenti nelle quattro direzioni: punta in su, punta in giù, in dentro, in fuori.
- •Movimento lento in 2 secondi, ritorno controllato in 3 secondi.
Dosaggio: 3 serie da 15 per direzione, ogni giorno
4. Sollevamento sulle punte (calf raise)
Dal carico completo
- •In piedi con le mani appoggiate a un muro, sali sulle punte con entrambi i piedi.
- •Quando è facile, scendi lentamente su un piede solo (fase eccentrica in 3 secondi).
- •Obiettivo finale: 25 ripetizioni complete su una gamba sola.
Dosaggio: 3 serie da 15, 4-5 volte a settimana
5. Equilibrio su una gamba
Dalla fase di carico completo
- •In piedi su una gamba, ginocchio leggermente flesso, sguardo avanti.
- •Progredisci così: occhi aperti → occhi chiusi → superficie morbida → lancio di una palla.
- •Il bacino deve restare orizzontale: se si abbassa da un lato, il gluteo medio è debole.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per lato, ogni giorno
6. Propriocezione su superficie instabile
Dalla 2ª-3ª settimana
- •In piedi su un cuscino o una tavoletta, su una gamba sola.
- •Mantieni la posizione con il ginocchio leggermente flesso e il bacino orizzontale.
- •Aggiungi progressivamente occhi chiusi, lancio della palla, spinte leggere.
Dosaggio: 3 x 30 secondi, ogni giorno
7. Pliometria progressiva
Fase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
8. Agilità e cambi di direzione
Fase pre-ritorno allo sport
- •Corsa a navetta, figura a 8, slalom tra coni: prima curve ampie, poi cambi più stretti.
- •Aggiungi solo alla fine il cambio di direzione su comando esterno (imprevisto).
- •Nessun gesto va eseguito con dolore o con la sensazione di ginocchio insicuro.
Dosaggio: 2 sedute a settimana, dentro l’allenamento
Domande frequenti
È vero che bisogna tenere la caviglia a riposo?
No: il riposo prolungato peggiora l’esito. Le linee guida attuali (PEACE & LOVE) raccomandano carico e movimento precoci entro il limite del dolore, con protezione nei primi giorni, perché il tessuto guarisce meglio se sollecitato in modo graduale.
Perché la caviglia continua a cedere mesi dopo?
Perché la distorsione danneggia anche i recettori che informano il cervello sulla posizione del piede. Senza un lavoro propriocettivo specifico può instaurarsi un’instabilità cronica funzionale, che si tratta con equilibrio, forza dei peronei e recupero della dorsiflessione, non con il riposo.
Distorsione di caviglia: protocollo conservativo — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/distorsione-di-caviglia · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
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