Frattura-Distacco delle Spine Tibiali: reinserzione e sintesi con pin riassorbibili
Protocollo in 5 fasi dopo riduzione e sintesi della frattura dell’eminenza intercondiloidea con pin riassorbibili (Smart Nails), viti o sutura: è l’equivalente pediatrico della lesione del crociato anteriore, ma qui guarisce osso, non legamento.
Immobilizzazione/tutore 4 settimane · Carico completo 6 settimane · Corsa 4 mesi · Sport di pivot 6-9 mesi
Questi documenti sono ipotesi di protocollo a scopo informativo ed educativo: non sostituiscono la prescrizione riabilitativa del singolo caso. Tempi, carichi e progressioni vanno sempre adattati al paziente, al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e all’andamento clinico, in collaborazione tra chirurgo ortopedico, fisioterapista ed eventualmente fisiatra. La progressione è guidata dai criteri oggettivi raggiunti, non solo dal calendario.
Nel bambino e nel ragazzo con fisi aperte, l’osso dell’eminenza intercondiloidea è più debole del legamento crociato anteriore che vi si inserisce. Per questo un trauma in torsione, che nell’adulto romperebbe il legamento, in età evolutiva stacca invece un frammento osseo dal piatto tibiale: è la frattura-distacco delle spine tibiali. Il legamento è intatto, ma il suo ancoraggio si è sollevato.
Il vantaggio è biologico: l’osso guarisce in 6-8 settimane, molto più rapidamente di un neolegamento ricostruito, che impiega mesi a integrarsi. Il rischio principale non è quindi la mancata guarigione, ma la rigidità: l’artrofibrosi (perdita di estensione o di flessione per formazione di tessuto cicatriziale) è la complicanza più frequente dopo questo intervento, riportata in una quota significativa dei casi immobilizzati a lungo. Il messaggio pratico è opposto a quello della ricostruzione del crociato: qui il tempo lavora contro il movimento, e il movimento va recuperato presto.
La classificazione di Meyers e McKeever descrive il grado di sollevamento del frammento: tipo I (non spostato, trattamento in genere conservativo con gesso), tipo II (sollevato ma con cerniera posteriore), tipo III (completamente distaccato) e tipo IV (comminuto o ruotato). I tipi II irriducibili, III e IV vengono in genere trattati chirurgicamente in artroscopia.
La sintesi può essere eseguita con pin riassorbibili tipo Smart Nail (in polimero di acido polilattico), con viti metalliche o con sutura ad alta resistenza ancorata alla tibia. I pin riassorbibili hanno due vantaggi rilevanti nell’età evolutiva: non richiedono un secondo intervento di rimozione e possono essere posizionati senza attraversare in modo problematico la cartilagine di accrescimento, che nella tibia prossimale contribuisce in modo importante alla crescita dell’arto. La stabilità che offrono è però inferiore a quella di una vite metallica in un osso duro, quindi la progressione riabilitativa resta guidata dal chirurgo e non forzata.
Un elemento da spiegare alla famiglia: anche dopo una guarigione ossea perfetta può residuare una lassità anteriore lieve, misurabile ma spesso asintomatica, perché il legamento si era già allungato al momento del trauma. Ciò che conta clinicamente è la stabilità funzionale, cioè l’assenza di episodi di cedimento durante lo sport.
Parametri chiave
- Tutore
- Ginocchiera articolata bloccata in estensione per il cammino nelle prime 2-4 settimane, sbloccata progressivamente per gli esercizi; nei bambini piccoli talora gesso o tutore fisso per 3-4 settimane.
- Carico
- Carico sfiorato o parziale con stampelle per 2-4 settimane con tutore bloccato in estensione, poi progressione al carico completo entro la 6ª settimana.
- ROM
- Estensione completa immediata; flessione guidata: 0-30/45° in 1ª settimana, 0-60° a 2 settimane, 0-90° a 4 settimane, ROM completo a 6-8 settimane. Nei pin riassorbibili la progressione può essere leggermente più prudente.
- Rischio principale
- Artrofibrosi (perdita di estensione o flessione). Un ginocchio rigido a 6 settimane richiede rivalutazione clinica immediata, non attesa.
- Guarigione ossea
- Controllo radiografico a 4-6 settimane; consolidazione tipica in 6-8 settimane.
- Corsa
- In genere dal 3°-4° mese, con ROM completo, ginocchio asciutto e quadricipite ≥80%.
- Ritorno allo sport
- Sport senza contatto 4-6 mesi; sport di pivot e contatto 6-9 mesi con test funzionali superati e stabilità clinica.
Che cosa fa l’intervento
Pin riassorbibili, viti o sutura: che cosa cambia
La scelta del mezzo di sintesi dipende dalle dimensioni e dalla qualità del frammento, dall’età del paziente e dalla vicinanza della cartilagine di accrescimento. Cambia soprattutto la prudenza nella progressione della flessione nelle prime settimane.
| Pin riassorbibili (Smart Nails) | Viti metalliche o sutura ad alta resistenza | |
|---|---|---|
| Materiale | Polimero riassorbibile (acido polilattico) che si degrada progressivamente in mesi. | Viti in titanio o acciaio, oppure sutura in fibra ad alta resistenza ancorata alla tibia. |
| Secondo intervento | Non necessario: il pin si riassorbe. | Le viti possono richiedere rimozione, soprattutto se prominenti o sintomatiche. |
| Rapporto con la fisi | Posizionabili in modo da risparmiare la cartilagine di accrescimento; ideali nel bambino con fisi molto attive. | La sutura è fisi-risparmiante; le viti richiedono un posizionamento attento per non attraversare la fisi. |
| Tenuta meccanica | Buona ma inferiore alla vite metallica: progressione della flessione più prudente nelle prime settimane. | Elevata con la vite; la sutura offre ottima tenuta anche nei frammenti comminuti. |
| Frammento comminuto | Meno indicati se il frammento è in più pezzi piccoli. | La sutura è spesso la scelta migliore perché "raccoglie" i frammenti. |
| Riabilitazione | Stessi obiettivi, con sblocco della flessione leggermente più graduale nelle prime 3-4 settimane. | Consente in genere una progressione della flessione un po’ più rapida, sempre su indicazione del chirurgo. |
In tutti i casi l’obiettivo prioritario è lo stesso: recuperare presto l’estensione completa e raggiungere 90° di flessione entro 4-6 settimane per prevenire l’artrofibrosi.
La linea del tempo del carico
Progressione del movimento
Le tappe in sintesi
- Giorni 0-10Estensione completa ottenuta
- 2 settimaneFlessione 60°, tutore sbloccato per gli esercizi
- 4 settimaneFlessione 90°, controllo radiografico
- 6 settimaneCarico completo, abbandono del tutore
- 2-4 mesiForza ≥80%, ROM completo stabile
- 4-6 mesiCorsa, pliometria, agilità
- 6-9 mesiRitorno allo sport di pivot
Le fasi del percorso
Fase 1 — Protezione della sintesi ed estensione immediata
Settimane 0-2
Obiettivi
- •Proteggere la sintesi
- •Ottenere subito l’estensione completa
- •Prevenire l’inibizione del quadricipite e l’artrofibrosi
Cosa si fa
- •Tutore articolato bloccato a 0° per il cammino e la notte; sblocco per gli esercizi secondo l’arco autorizzato (in genere 0-30/45°)
- •Estensione passiva quotidiana: gamba prona fuori dal lettino, 10 minuti 3-4 volte al giorno
- •Quad set, sollevamento della gamba tesa con tutore, mobilizzazione della rotula
- •Crioterapia e compressione 4-6 volte al giorno, arto elevato
- •Cammino con stampelle e carico secondo prescrizione, con tutore bloccato in estensione
Restrizioni e precauzioni
- •Nessuna flessione oltre l’arco autorizzato
- •Nessuna contrazione resistita degli ischiocrurali (tirano indietro la tibia ma sollecitano l’area di sintesi in flessione profonda)
- •Nessuna torsione o carico su ginocchio flesso
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Estensione completa (0°) attiva e passiva
- ☐Sollevamento della gamba tesa senza ritardo di estensione
- ☐Flessione almeno 45-60° secondo protocollo
- ☐Dolore e versamento in riduzione
Nota per il fisioterapista
In questa patologia l’errore più costoso è la prudenza eccessiva. L’estensione va ottenuta nei primi 7-10 giorni: recuperarla dopo la 6ª settimana richiede spesso mobilizzazione in narcosi o artrolisi.
Fase 2 — Recupero della flessione e del carico
Settimane 2-6
Obiettivi
- •Flessione 90° a 4 settimane e ROM completo a 6-8 settimane
- •Carico completo senza zoppia
- •Riattivazione del quadricipite
Cosa si fa
- •Progressione guidata della flessione: scivolamenti del tallone, flessione seduta assistita dalla gravità, cyclette senza resistenza quando si superano i 100-105°
- •Sblocco progressivo del tutore e successivo abbandono, in genere tra la 4ª e la 6ª settimana
- •Progressione del carico fino al carico completo; rieducazione del passo allo specchio
- •Rinforzo a catena cinetica chiusa: mini-squat 0-45°, ponte glutei, leg press a basso carico
- •Controllo radiografico a 4-6 settimane per confermare la consolidazione
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun impatto, nessuna corsa
- •Evitare la flessione forzata passiva aggressiva se la sintesi è con pin riassorbibili e la guarigione non è ancora confermata
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐ROM 0-120° o superiore
- ☐Cammino senza stampelle, senza tutore e senza zoppia
- ☐Versamento assente o minimo
- ☐Radiografia con segni di consolidazione
Nota per il fisioterapista
Se a 6 settimane la flessione è inferiore a 90° o manca l’estensione completa, va informato subito il chirurgo: è la finestra in cui una mobilizzazione mirata evita un intervento successivo.
Fase 3 — Forza e controllo del ginocchio
Mesi 2-4
Obiettivi
- •ROM completo e simmetrico stabile
- •Quadricipite ≥80% del controlaterale
- •Controllo dell’asse in monopodalico
Cosa si fa
- •Rinforzo progressivo: squat, affondi, step-up e step-down, leg press monopodalica, ponte monopodalico
- •Catena posteriore e ischiocrurali (introdotti gradualmente, senza carichi massimali precoci)
- •Propriocezione monopodalica, superfici instabili, dual task
- •Bici, nuoto, ellittica per il condizionamento; introduzione della corsa in acqua
- •Valutazione della stabilità clinica (Lachman, pivot shift) e, se dubbia, valutazione strumentale
Restrizioni e precauzioni
- •Nessun cambio di direzione né gesti sport-specifici a piena intensità
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐ROM completo e simmetrico
- ☐Quadricipite ≥80%
- ☐Step-down da 20 cm senza valgo dinamico e senza dolore
- ☐Nessun versamento dopo attività
Fase 4 — Corsa, impatto e agilità
Mesi 4-6
Obiettivi
- •Corsa e pliometria senza sintomi
- •Forza ≥90%
- •Preparazione ai gesti sportivi
Cosa si fa
- •Programma di ritorno alla corsa a intervalli, progressione del volume del 10% a settimana
- •Pliometria progressiva: doppio appoggio → monopodalico → salti con atterraggio controllato
- •Agilità lineare, poi cambi di direzione ampi e stretti; lavoro di decelerazione
- •Allenamento neuromuscolare specifico per la prevenzione delle lesioni del crociato (controllo del valgo dinamico, atterraggi)
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Corsa continua 20-30 minuti senza dolore né gonfiore
- ☐Hop test con LSI ≥85-90%
- ☐Forza quadricipite e ischiocrurali ≥90%
- ☐Assenza di episodi di cedimento
Fase 5 — Ritorno allo sport e sorveglianza della crescita
Mesi 6-9 e follow-up
Obiettivi
- •Ritorno graduale alla gara
- •Verifica dell’assenza di disturbi della crescita
- •Prevenzione delle lesioni successive
Cosa si fa
- •Reinserimento progressivo: allenamento parziale → completo → gara
- •Programma preventivo neuromuscolare mantenuto (tipo FIFA 11+ o equivalente)
- •Follow-up clinico e radiografico a 6-12 mesi nel paziente con fisi aperte, per escludere disturbi assiali o dismetrie
- •Educazione: la lassità residua lieve è frequente e non controindica lo sport se la stabilità funzionale è buona
Criteri per passare alla fase successiva
- ☐Batteria di test con LSI ≥90%
- ☐Stabilità clinica soddisfacente e assenza di episodi di cedimento
- ☐ROM completo mantenuto nel tempo
- ☐Autorizzazione del chirurgo e fiducia soggettiva adeguata (ACL-RSI o scala analogica)
Ritorno allo sport / attività completa
Sport senza contatto in genere 4-6 mesi; sport di pivot e contatto 6-9 mesi. I tempi sono più brevi rispetto alla ricostruzione del LCA perché guarisce osso, non un neolegamento, ma i criteri funzionali restano gli stessi.
- ☐Forza quadricipite e ischiocrurali con LSI ≥90%
- ☐Batteria di hop test (single, triple, crossover, 6 m timed) con LSI ≥90%
- ☐ROM completo e simmetrico, assenza di versamento
- ☐Assenza di episodi di cedimento e Lachman clinicamente accettabile
- ☐Atterraggio senza valgo dinamico al drop jump
- ☐Pedi-IKDC o Lysholm ≥90 e fiducia soggettiva adeguata
Nel paziente con fisi aperte è opportuno un follow-up clinico e radiografico fino a 12 mesi per escludere disturbi della crescita. La lassità anteriore lieve residua è frequente: se non si associa a instabilità funzionale non ritarda il ritorno allo sport.
Red flags: sospendere e contattare subito
- •Ginocchio che non recupera l’estensione completa entro 2-3 settimane o la flessione di 90° entro 6 settimane (sospetta artrofibrosi: contattare subito)
- •Blocco articolare improvviso (possibile mobilizzazione del frammento o del mezzo di sintesi)
- •Versamento importante e persistente o rapida ricomparsa dopo il carico
- •Dolore acuto dopo un nuovo trauma con sensazione di cedimento
- •Febbre, arrossamento, calore o secrezione dalle ferite artroscopiche
- •Nel paziente in crescita: comparsa di deviazione assiale del ginocchio o differenza di lunghezza degli arti nei mesi successivi
Linee guida e letteratura di riferimento
- Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am.
- Gans I, Baldwin KD, Ganley TJ. Treatment and Management Outcomes of Tibial Eminence Fractures in Pediatric Patients: A Systematic Review. Am J Sports Med 2014.
- Patel NM et al. Tibial Spine Research Interest Group — arthrofibrosis and outcomes after tibial spine fracture. J Pediatr Orthop.
- Bogunovic L, Tarabichi M, Nepple JJ. Tibial eminence fractures: current concepts. Curr Rev Musculoskelet Med.
- ESSKA Paediatric Sports Medicine — consensus on paediatric knee injuries.
Gli esercizi chiave, passo per passo
Ogni esercizio appartiene a una fase precisa: non vanno anticipati. Il dosaggio è indicativo e va adattato dal fisioterapista.
1. Contrazione isometrica del quadricipite (quad set)
Dal 1° giorno
- •Sdraiati sulla schiena con la gamba distesa e un asciugamano arrotolato sotto la caviglia.
- •Spingi il ginocchio verso il basso contraendo la coscia, come se volessi schiacciare il lettino.
- •Il tallone si solleva leggermente: significa che stai raggiungendo l’estensione completa.
Dosaggio: 10 contrazioni da 5 secondi, 4-6 volte al giorno
2. Estensione passiva prona (prone hang)
Dal 1° giorno — esercizio più importante
- •Sdraiati a pancia in giù su un letto, con la gamba operata fuori dal bordo dal ginocchio in giù.
- •Lascia che il peso della gamba estenda il ginocchio: nessuna spinta, solo gravità.
- •Se serve, aggiungi un piccolo peso alla caviglia (0,5-1 kg) dopo la prima settimana.
Dosaggio: 10 minuti, 3-4 volte al giorno
3. Sollevamento della gamba tesa
Dal 1°-2° giorno
- •Sdraiato sulla schiena, contrai prima la coscia fino a bloccare il ginocchio dritto.
- •Solleva la gamba tesa di circa 30 cm, mantieni 3 secondi e scendi lentamente.
- •Se il ginocchio si piega mentre sollevi, il quadricipite non è ancora pronto: torna al quad set.
Dosaggio: 3 serie da 10, 2 volte al giorno
4. Scivolamenti del tallone (recupero della flessione)
Entro l’arco autorizzato
- •Sdraiato sulla schiena, fai scivolare lentamente il tallone verso il gluteo.
- •Fermati all’angolo consentito dal protocollo, mantieni 5 secondi e torna.
- •Un asciugamano sotto il tallone rende lo scivolamento più facile.
Dosaggio: 3 serie da 10, 3 volte al giorno
5. Progressione del carico con la bilancia
Fase di svezzamento dalle stampelle
- •Appoggia il piede operato su una bilancia pesapersone, in piedi tra le stampelle.
- •Impara che cosa significano 20 kg, 40 kg, metà del tuo peso: memorizza la sensazione.
- •Aumenta di un livello a settimana, solo se non compaiono dolore e gonfiore.
Dosaggio: 5 minuti al giorno di allenamento al carico
6. Mini-squat 0-45°
Dalla fase di carico completo
- •In piedi, piedi alla larghezza delle anche, peso distribuito equamente sui due piedi.
- •Piega le ginocchia fino a circa 45°, tenendo le ginocchia allineate sopra i piedi.
- •Risali spingendo con i talloni, senza far cadere il ginocchio verso l’interno.
Dosaggio: 3 serie da 12, 3-4 volte a settimana
7. Ponte glutei
Dalla 2ª settimana
- •Sdraiato sulla schiena, ginocchia piegate, piedi appoggiati a terra.
- •Solleva il bacino contraendo i glutei, fino ad allineare spalle-anca-ginocchio.
- •Scendi lentamente senza inarcare la schiena.
Dosaggio: 3 serie da 12-15, a giorni alterni
8. Step-down controllato
Fase di rinforzo (dal 3° mese)
- •In piedi su un gradino di 15-20 cm, sull’arto operato.
- •Scendi lentamente con l’altro piede, sfiorando il pavimento con il tallone, in 3 secondi.
- •Il ginocchio d’appoggio deve restare allineato sopra il piede: se cade all’interno, abbassa il gradino.
Dosaggio: 3 serie da 8-10 per lato, 3 volte a settimana
9. Equilibrio su una gamba
Dalla fase di carico completo
- •In piedi su una gamba, ginocchio leggermente flesso, sguardo avanti.
- •Progredisci così: occhi aperti → occhi chiusi → superficie morbida → lancio di una palla.
- •Il bacino deve restare orizzontale: se si abbassa da un lato, il gluteo medio è debole.
Dosaggio: 3 x 30 secondi per lato, ogni giorno
10. Pliometria progressiva
Fase di impatto
- •Inizia con saltelli sul posto a due piedi, atterrando morbido con ginocchia piegate.
- •Progredisci a salti avanti-indietro, laterali, poi su una gamba sola.
- •L’atterraggio deve essere silenzioso: il rumore indica un ammortizzamento insufficiente.
Dosaggio: 2-3 serie da 10-20 contatti, 2-3 volte a settimana
11. Agilità e cambi di direzione
Fase pre-ritorno allo sport
- •Corsa a navetta, figura a 8, slalom tra coni: prima curve ampie, poi cambi più stretti.
- •Aggiungi solo alla fine il cambio di direzione su comando esterno (imprevisto).
- •Nessun gesto va eseguito con dolore o con la sensazione di ginocchio insicuro.
Dosaggio: 2 sedute a settimana, dentro l’allenamento
Domande frequenti
Perché qui si insiste tanto sul movimento precoce, mentre dopo il crociato si è più prudenti?
Perché il problema biologico è diverso. Dopo la ricostruzione del crociato si attende l’integrazione di un neolegamento; qui il legamento è integro e deve solo guarire un frammento osseo, cosa che avviene in 6-8 settimane. Il vero nemico diventa la rigidità: l’artrofibrosi è la complicanza più frequente dopo questo intervento.
I pin riassorbibili si "sciolgono" davvero?
Sì: sono in polimero di acido polilattico e vengono degradati e riassorbiti dall’organismo nell’arco di mesi, lasciando l’osso guarito. Il vantaggio è evitare un secondo intervento di rimozione, particolarmente utile nel paziente in crescita.
Dopo la guarigione il ginocchio sarà stabile come prima?
Nella maggioranza dei casi la stabilità funzionale è buona. Può però residuare una lassità anteriore lieve, misurabile ai test ma spesso asintomatica, perché il legamento si era già allungato durante il trauma. Ciò che conta è l’assenza di episodi di cedimento nello sport.
La frattura può disturbare la crescita della tibia?
È un’evenienza rara, ma la cartilagine di accrescimento della tibia prossimale è importante per la lunghezza dell’arto: per questo si programma un follow-up clinico e radiografico nei mesi successivi, per verificare assi e simmetria di lunghezza.
Il gonfiore che compare la sera è normale?
Un lieve gonfiore serale nelle prime settimane è comune. Diventa un segnale di allarme quando aumenta di giorno in giorno, quando compare dopo ogni seduta o quando non si riduce entro 24-48 ore con ghiaccio ed elevazione: in quel caso il carico della settimana è eccessivo e va ridotto di un livello.
Posso fare fisioterapia solo una volta a settimana?
La seduta con il fisioterapista serve a impostare, correggere e progredire. Il risultato però dipende dagli esercizi svolti a casa ogni giorno: un programma domiciliare quotidiano, anche breve, vale più di una seduta settimanale isolata.
Frattura-Distacco delle Spine Tibiali: reinserzione e sintesi con pin riassorbibili — Dott. Daniele Priano, Ortopedia Pediatrica · ortopediaevolutiva.com/riabilitazione/frattura-spine-tibiali-reinserzione · Documento informativo: non sostituisce la visita e le indicazioni del team curante.
Altri protocolli
Hai dubbi o domande?
Per informazioni o chiarimenti puoi contattarmi via email o consultare la pagina con le sedi e i recapiti.
Email: daniele.priano@ortopediaevolutiva.com